第一批生產(chǎn)安全事故調查優(yōu)秀案例的通知

各省、自治區、直轄市應急管理廳(局),新疆生產(chǎn)建設兵團應急管理局:

為加強和規范事故調查工作，發(fā)揮優(yōu)秀案例示范引領(lǐng)作用，應急管理部按照突出事故調查作用發(fā)揮、突出事故調查工作規范的原則,經(jīng)過(guò)各地推薦、專(zhuān)家評選、司局推選、集中審定報審等程序，確定了第一批 10 件生產(chǎn)安全事故調查優(yōu)秀案例,現予公布。請各地方應急管理部門(mén)在生產(chǎn)安全事故調查處理過(guò)程中參考、借鑒,進(jìn)一步規范事故調查,發(fā)揮事故調查處理在事前預防、改進(jìn)和完善安全生產(chǎn)工作方面的作用。

第一批生產(chǎn)安全事故調查優(yōu)秀案例

1.江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”一般機械傷害事故

【關(guān)鍵詞】機械傷害 應急處置不當 球磨機 違規操作 陶瓷建材 安全聯(lián)鎖裝置

2.北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故

【關(guān)鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經(jīng)營(yíng)

【關(guān)鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【關(guān)鍵詞】 BOT 除霧器 脫硫脫硝

【關(guān)鍵詞】 食品廠(chǎng) 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【關(guān)鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節連接螺栓 拒不執行監理通知

【關(guān)鍵詞】坍塌 閑置廠(chǎng)房管理 項目發(fā)包 項目管理 屬地監管 資質(zhì)管轄

【關(guān)鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動(dòng)態(tài)監控 電子路單 掛靠經(jīng)營(yíng) 重大責任事故罪

【關(guān)鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動(dòng)火作業(yè) 違規存放 瞞報

【關(guān)鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉包

一般機械傷害事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】機械傷害 應急處置不當 球磨機 違規操作 陶瓷建材 安全聯(lián)鎖裝置

【事故概況】2021年7月8日，江西省九江市修水縣工業(yè)園區江西新宏信陶瓷有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)新宏信陶瓷公司)原料車(chē)間 1號球磨生產(chǎn)線(xiàn) 9#球磨機球磨工崗位操作平臺作業(yè)現場(chǎng)發(fā)生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失 130.5 萬(wàn)元。

事故直接原因:新宏信陶瓷公司原料車(chē)間球磨工黃某某在對公司原料車(chē)間處于停球狀態(tài)的 9#球磨機實(shí)施對位和固定操作時(shí)，違反球磨機的對位和固定作業(yè)操作規程，在該球磨機的撥叉裝置與離合器處于閉合狀態(tài)時(shí)，直接啟動(dòng)了球磨機主電動(dòng)機(以下簡(jiǎn)稱(chēng)主機)，導致主機在離合器的作用下，反作用于其輔助電動(dòng)機(以下簡(jiǎn)稱(chēng)輔機)，從而使輔機處于異常高速運轉，輔機制動(dòng)器剎車(chē)盤(pán)與傳動(dòng)軸緊緊抱死，輔機變速箱高速運轉發(fā)出異響，剎車(chē)盤(pán)受力嚴重變形破損飛濺，剎車(chē)架折斷報廢，輔機變速箱零部件飛濺脫落等故障使輔機傳動(dòng)裝置及其制動(dòng)器處于不安全、不穩定狀態(tài)，黃某某見(jiàn)狀后，沒(méi)有及時(shí)對球磨機采取拉閘緊急停車(chē)處置，而是違規冒險進(jìn)入此時(shí)處于危險區域的球磨機傳動(dòng)裝置操作平臺，實(shí)施人為松解撥叉操作桿綁繩，斷開(kāi)撥叉裝置，從而被飛濺的機械零件碎片擊中致死。

事故暴露出的問(wèn)題:一是企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制未壓細壓實(shí)。企業(yè)主要負責人、企業(yè)安全生產(chǎn)分管負責人、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)、原料車(chē)間球磨工、球磨生產(chǎn)線(xiàn)班組長(cháng)等崗位安全管理職責未按照公司安全生產(chǎn)責任制度要求得到有效落實(shí)，部分員工對本崗位安全管理職責不清楚。二是安全風(fēng)險未得到全面分析和有效管控。企業(yè)對原料車(chē)間球磨生產(chǎn)線(xiàn)中球磨機存在機械傷害風(fēng)險分析不全面、不細致，對該項目安全設施設計專(zhuān)篇提出關(guān)于防范機械傷害的安全對策和措施未進(jìn)行有效落實(shí)，未針對球磨機傳動(dòng)裝置中離合器設置連鎖安全裝置 (當離合器處于閉合狀態(tài)時(shí)，主機不能被正常啟動(dòng) ): 針對球磨機配電操作柜中多個(gè)機械開(kāi)關(guān)，未采取有效措施防止員工誤操作或者在員工誤操作后警報提醒員工立即停止操作設備。三是企業(yè)“三級”安全教育培訓流于形式。車(chē)間班組安全教育不扎實(shí)，重要崗位的部分員工多次未參加安全教育培訓，安全教育培訓的針對性不強，原料車(chē)間及球磨線(xiàn)生產(chǎn)班組未結合生產(chǎn)實(shí)際和員工崗位風(fēng)險、崗位操作規程、應急處置能力等重要內容開(kāi)展針對性的教育培訓,企業(yè)或車(chē)間未有效結合相關(guān)設備的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行組織編制崗位操作規程。四是隱患排查不到位。企業(yè)隱患排查治理工作流于形式，企業(yè)原料車(chē)間球磨工違章冒險作業(yè)、安全管理制度未得到嚴格落實(shí)等安全隱患得不到有效排查和整改。企業(yè)原料車(chē)間球磨生產(chǎn)線(xiàn)作業(yè)班組之間交接工作不細致，未落實(shí)各崗位間交接工作，球磨工工作崗位未實(shí)施崗位交接工作，班長(cháng)之間交接工作僅僅涉及班組間作業(yè)工作內容，未包括設備運行情況，隱患排查情況等內容: 未建立球磨機等設備設施運行、維修、檢測等記錄臺賬。五是生產(chǎn)安全事故應急管理不到位。企業(yè)或者車(chē)間未組織編制有效應對車(chē)間機械傷害的專(zhuān)項應急處置預案未組織車(chē)間員工開(kāi)展機械傷害專(zhuān)項應急演練，部分員工不了解事故應急處置措施，應對機械故障應急處置能力不足。六是屬地工業(yè)園區及行業(yè)主管部門(mén)監管不嚴不實(shí)。在督促企業(yè)汲取同行業(yè)企業(yè)事故教訓方面不夠深刻，未切實(shí)做到舉一反三;在日常監督檢查中，未有效結合企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際，制定具有針對性的執法檢查方案，執法檢查不夠細致;在督促企業(yè)落實(shí)“機械化換人、自動(dòng)化減人、智能化無(wú)人”方面還存在差距:在執法檢查中，不夠動(dòng)真碰硬，未依法對相關(guān)單位違法行為進(jìn)行行政處罰。

【調查處理情況】

【指導意義】

一、開(kāi)展一次事故調查，推動(dòng)一次隱患排查。此次事故調查中，發(fā)現企業(yè)在貫徹落實(shí)建設項目安全設施“三同時(shí)”存在差距，建設項目安全設施設計專(zhuān)篇未有效發(fā)揮其作用。鑒于上述情況，修水縣安全生產(chǎn)委員會(huì )印發(fā)了《全縣建設項目安全設施“三同時(shí)”實(shí)施專(zhuān)項整治工作實(shí)施方案》(修安發(fā)[2021]24號)，由縣應急管理、工信、自然資源、市場(chǎng)監管、生態(tài)環(huán)境、消防救援、住房城鄉建設、園區等單位成立 6 個(gè)工作組，對全縣非煤礦山、?；?、工貿、城鎮燃氣、消防等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展了為期 2個(gè)月專(zhuān)項督查檢查工作，檢查各類(lèi)建設項目 121個(gè)，排查治理各類(lèi)事故隱患 235 處，有效化解各類(lèi)風(fēng)險 124 處。

二、開(kāi)展一次事故調查，推動(dòng)一個(gè)行業(yè)本質(zhì)安全提升。此次事故調查中，發(fā)現全縣陶瓷建材行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)工藝很多環(huán)節崗位還需要人工操作，崗位安全風(fēng)險較高，自動(dòng)化程度較低，本質(zhì)安全還有待提升。此次事故發(fā)生在陶瓷建材行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)原料生產(chǎn)車(chē)間的球磨機操作崗位上，該球磨機的撥叉還需要手工操作，崗位附近存在機器傳動(dòng)裝置，操作平臺狹窄，存在機械傷害、物體打擊、高處墜落、觸電等風(fēng)險。為切實(shí)有效化解該崗位上述安全風(fēng)險，通過(guò)對該球磨機操作控制系統進(jìn)行智能化提升改造，對該球磨機的傳動(dòng)裝置設置聯(lián)鎖裝置，作業(yè)區域增設光、聲以及紅外感應裝置，只要人員進(jìn)入設備危險區域或者存在誤操作時(shí)，設備會(huì )發(fā)出聲光警報信息，控制系統立即啟動(dòng)急停裝置，球磨機設置了雙重啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，有效防止設備在被誤操作時(shí)啟動(dòng)從而引發(fā)事故。截至 2021 年 10月，全縣四家陶瓷建材行業(yè)企業(yè)累計 40 臺球磨機操作系統全面進(jìn)行智能化升級改造，有效推動(dòng)全縣陶瓷建材行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全提升。

三、開(kāi)展一次事故調查，推動(dòng)企業(yè)一次應急處置能力提升此次事故調查中，發(fā)現企業(yè)應急處置工作還存在短板，特別是企業(yè)一線(xiàn)員工面對突發(fā)事件時(shí)，盲目處置，釀成事故災難。為深刻汲取事故教訓，修水縣應急管理局加強對企業(yè)應急管理工作監管力度，將企業(yè)應急預案管理和應急演練工作納入重點(diǎn)檢查內容，加大對企業(yè)應急處置安全教育督導檢查，2021 年下半年，督促各企業(yè)修訂完善各類(lèi)應急預案 104 篇，組織包括機械傷害在內各類(lèi)應急演練 88 場(chǎng)次，查處違法行為 4 起，累計罰款12 萬(wàn)元，有效震懾了企業(yè)應急管理領(lǐng)域違法行為，有效促進(jìn)了企業(yè)應急管理工作。

江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”機械傷害事故調查報告

[關(guān)鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經(jīng)營(yíng)

[事故概況]2019年12月3日，北京市順義區牛欄山鎮北京京日東大食品有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)京日東大公司，外國法人獨資企業(yè))一期生產(chǎn)車(chē)間內發(fā)生燃氣爆炸事故，造成 4人死亡、10 人受傷，直接經(jīng)濟損失1429.563 萬(wàn)元。

事故直接原因:燃氣使用單位京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質(zhì)，受管道內液化石油氣和二甲醚混合氣體長(cháng)期腐蝕，墊片物理機械性能下降，發(fā)育出微小裂隙并逐漸增長(cháng)，局部發(fā)生破損脫落: 在管道內部壓力作用下,B 墊片發(fā)生撕裂并形成泄漏口泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫內外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣火花等火源發(fā)生爆炸，并引燃現場(chǎng)可燃物，導致事故發(fā)生。

事故暴露出的問(wèn)題:燃氣使用單位京日東大公司未委托具有相應資質(zhì)的施工單位，在一期生產(chǎn)車(chē)間自行安裝燃氣設施:在新建冷藏庫時(shí)將部分管道、閥門(mén)等燃氣設施封閉在通風(fēng)不良的場(chǎng)所內，且未按照國家標準設置通風(fēng)、燃氣泄漏報警等安全設施:未建立燃氣設施安全管理制度，未對操作人員開(kāi)展燃氣安全知識和操作技能培訓;未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施開(kāi)展日常維護，未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣設施開(kāi)展風(fēng)險評估。燃氣供應單位北京市板橋液化石油氣有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)板橋液化氣站 )未對京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施定期開(kāi)展安全檢查;長(cháng)期供應不符合國家質(zhì)量標準的燃氣。順義區有關(guān)部門(mén)對違法違規問(wèn)題查處不力，未發(fā)現京日東大公司擅自安裝燃氣設施和存在消防安全隱患的問(wèn)題，在氣質(zhì)抽檢和日常監督檢查中未發(fā)現液化石油氣經(jīng)營(yíng)單位長(cháng)期銷(xiāo)售供應摻混二甲醚的液化石油氣問(wèn)題。

北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故調查報告

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3.天津廣聚源紙業(yè)集團有限公司“6·18”
中水池較大爆炸事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【事故概況】2021年6月18日，天津市津南區咸水沽鎮鑫達工業(yè)園天津廣聚源紙業(yè)集團有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣聚源公司)院內，維修人員在對 1#中水池溢流管進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸.造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失 516.76 萬(wàn)元。

事故直接原因:維修人員在對 1中水池溢流管進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中，點(diǎn)燃了溢流管內的沼氣 (主要成分為甲烷)，回火至封閉的池內，引發(fā)混合氣體爆炸。

爆炸破壞性增大的原因: 事故水池泄壓面積不足。1#、2#中水池在空池的情況下泄壓面積應為 386.29 平方米; 事故發(fā)生時(shí)，積聚著(zhù)沼氣的實(shí)際氣相空間為 1176 立方米，此狀態(tài)下泄壓面積至少應為 248.48 平方米: 實(shí)際泄壓面積為 2.24 平方米，遠小于所需的泄壓面積。爆炸產(chǎn)生的高溫、高壓產(chǎn)物無(wú)法及時(shí)向外釋放，沖擊波在密閉空間內壁上發(fā)生反射，相互疊加使超壓峰值增大，增大了水池內沼氣爆炸的破壞性

事故暴露出的問(wèn)題: 事故發(fā)生單位未按照動(dòng)火作業(yè)相關(guān)制度規定執行，違規進(jìn)行動(dòng)火作業(yè);未對發(fā)生事故的 1#中水池采取有效的安全防護措施且未進(jìn)行風(fēng)險辨識和風(fēng)險評價(jià):隱患排查治理落實(shí)不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患:作為消防重點(diǎn)單位，未落實(shí)消防安全職責:未健全安全生產(chǎn)責任制，未制定相關(guān)安全操作規程: 采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設備及動(dòng)火作業(yè)前，未落實(shí)安全教育培訓制度;在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證。

區住房建設委未及時(shí)發(fā)現廣聚源公司未進(jìn)行竣工驗收及備案的違法行為，致使本應被責令停止使用的廠(chǎng)房等建筑物仍然非法使用從事生產(chǎn)直至事故發(fā)生。區工業(yè)和信息化局指導督促廣聚源公司安全管理工作不力，未使其及時(shí)發(fā)現和消除自身長(cháng)期存在的事故隱患;對廣聚源公司的現場(chǎng)檢查走馬觀(guān)花、流于形式，未能及時(shí)發(fā)現并督促企業(yè)消除不安全因素。區消防救援支隊未及時(shí)發(fā)現和查處作為消防重點(diǎn)單位的廣聚源公司長(cháng)期存在的未實(shí)行每日防火巡查、未建立防火巡查記錄的行為。區應急管理局落實(shí)依法監督檢查本區輕工行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責不到位，在日常監督檢查和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)項檢查過(guò)程中，未能及時(shí)發(fā)現并消除廣聚源公司存在的事故隱患。咸水沽鎮政府未能及時(shí)發(fā)現和消除廣聚源公司長(cháng)期存在的事故隱患;未能及時(shí)發(fā)現廣聚源公司長(cháng)期存在的違規擅自建設的中水池，致使涉事中水池長(cháng)期使用直至事故發(fā)生:履行排查整治工作職責過(guò)程中，未制定排查整治工作方案且未明確工作職責，未能保證上報排查數據的準確性，致使廣聚源公司建筑物“未辦理竣工驗收，投入使用”的問(wèn)題未被發(fā)現并處理，進(jìn)而導致本應被依法責令停止使用的廠(chǎng)房等建筑物仍然非法使用直至事故發(fā)生。

[調查處理情況]

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，天津市政府成立了由市應急管理局、公安局、總工會(huì )和津南區政府組成的事故調查組并邀請市紀委監委介入事故調查。

一、深入細致開(kāi)展現場(chǎng)勘查，恢復事故現場(chǎng)原貌。該起事故現場(chǎng)因爆炸已被完全破壞，事故調查組第一時(shí)間封閉現場(chǎng)，技術(shù)組聘請第三方有資質(zhì)的機構對涉事的水、氣提取樣本送檢檢測，對現場(chǎng)全面進(jìn)行勘查，收集現場(chǎng)相關(guān)設備的殘骸，不遺漏任何一個(gè)可疑的線(xiàn)索，并通過(guò)對相關(guān)人員的問(wèn)詢(xún)，現場(chǎng)指認等方式，查明了建(構)筑物改造前后狀態(tài)，還原了設備設施的布局和運行情況，摸清了中水池改造前后的工藝變化、物料的使用及用量、企業(yè)崗位人員的裁撤等情況，并繪制了3D模型圖。結合事發(fā)前后的天氣、事發(fā)時(shí)天津測震臺網(wǎng)測定震感估算的爆炸當量情況，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家論證，還原了事故發(fā)生的過(guò)程，查明了事故的直接原因，深入分析技術(shù)方面的間接原因，并形成了技術(shù)專(zhuān)篇，提出了預防措施。為深入分析事故管理原因、認定事故責任提供了有力的技術(shù)支撐。

二、廣泛開(kāi)展深度調查分析，明確相關(guān)單位的責任。管理組對企業(yè)自2005 年建廠(chǎng)初期的投資、項目立項、許可審批、廠(chǎng)房建設及擴建、設備技術(shù)改造等各環(huán)節開(kāi)展深入細致的延伸調查。對事故發(fā)生單位、區發(fā)展改革委 (原區發(fā)展計劃委 )、市規劃和自然資源局津南分局 (原區規劃和國土資源局 )、區住房和建設委員會(huì )(原區建設委員會(huì ))、區生態(tài)環(huán)境局、區工業(yè)和信息化局、區城市管理綜合執法局 (原區綜合執法局 )、區消防救援支隊 (原區公安消防支隊)、區應急管理局、鎮人民政府等 10 家單位 180 余人次進(jìn)行了問(wèn)詢(xún)，查閱了政府相關(guān)部門(mén)的三定方案、政策文件、會(huì )議紀要、執法檢查記錄和企業(yè)的規章制度、財務(wù)賬務(wù)、設備臺賬及運行記錄、動(dòng)火操作票等大量資料，查找企業(yè)管理和政府監管方面存在的問(wèn)題和不足，認定了事故性質(zhì)和責任，查明了事故發(fā)生單位存在的違法行為，查清了屬地政府及相關(guān)部門(mén)存在的主要問(wèn)題。

三、嚴格規范調查程序，依法依規精準問(wèn)責。事故調查組明確各成員單位和組成人員的工作職責。綜合組綜合協(xié)調事故調查工作，督促各組按照事故調查組總體要求，制定工作方案統籌做好事故調查組的各項工作，協(xié)調和推動(dòng)工作有序開(kāi)展，開(kāi)展事故應急處置評估工作;與公安機關(guān)按照“各自獨立，協(xié)同配合”的原則密切配合，及時(shí)將審議后的技術(shù)專(zhuān)篇移交公安機關(guān)，對涉嫌重大勞動(dòng)安全事故類(lèi)犯罪立案和對相關(guān)人員采取刑事強制措施提供技術(shù)支撐;及時(shí)與市紀委監委溝通，并提出應當追責問(wèn)責的黨員、干部、監察對象建議名單及人員責任事實(shí)及佐證材料，市紀委監委同步開(kāi)展責任追究審查調查。最終.追究刑事責任 12 人，黨紀政務(wù)處分及組織處理 14 人，對事故發(fā)生單位行政處罰共計 250 萬(wàn)元，對4名相關(guān)責任人員進(jìn)行了行政處罰。同時(shí)，對事故調查中發(fā)現的其他公職人員的問(wèn)題線(xiàn)索向市紀委監委進(jìn)行移交。

【指導意義】

一、總結經(jīng)驗做法，制定兩個(gè)專(zhuān)篇導則。天津市應急管理局全面總結此次事故調查經(jīng)驗做法，制定了《生產(chǎn)安全事故調查管理問(wèn)題專(zhuān)篇編制導則》和《生產(chǎn)安全事故調查技術(shù)專(zhuān)篇編制導則》并印發(fā)全市應急系統，進(jìn)一步完善了事故調查處理機制，規范了生產(chǎn)安全事故調查，通過(guò)開(kāi)展全面、深度、細化的調查分析，做到事實(shí)、性質(zhì)和責任認定的依據充分、證據確鑿.減少或杜絕訴訟敗訴的風(fēng)險，充分發(fā)揮事故查處對加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)作用

二、部門(mén)間通力合作，完善協(xié)作配合機制。天津市應急管理局在此次事故調查中，積極與市紀委監委溝通配合，完善了對相關(guān)單位及黨員、干部、監察對象在生產(chǎn)安全責任事故中責任認定的機制和程序。中共天津市紀委機關(guān)、中共天津市委宣傳部、天津市監察委員會(huì )、天津市應急管理局聯(lián)合出臺在重大、較大生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責審查調查中加強協(xié)作配合的制度，指導、規范了全市生產(chǎn)安全責任事故責任追究的審查調查工作。

三、強化行刑銜接，邀請檢察院提前介入。總結此次事故行刑銜接的經(jīng)驗和教訓，為把握好事故調查中涉嫌重大勞動(dòng)安全事故類(lèi)犯罪的立案、追刑的標準尺度，加強協(xié)作配合，形成安全生產(chǎn)的監督管理合力，市檢察院與市應急管理局會(huì )簽了《關(guān)于健全完善安全生產(chǎn)監督管理協(xié)作配合機制的意見(jiàn)》 (津檢發(fā)辦字[2022]32 號)，事故調查組成立后及時(shí)邀請同級檢察機關(guān)提前介入事故調查，參加相關(guān)會(huì )議、調查情況及時(shí)通報研究等，為公安機關(guān)刑事立案、移交檢察機關(guān)起訴，順利完成行刑銜接，并將處理結果統一在一個(gè)調查報告中，體現了報告的系統性、完整性、權威性。

較大火災事故調查案例簡(jiǎn)介

【調查處理情況】

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，內蒙古自治區政府成立了由自治區應急管理廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、國資委、總工會(huì )內蒙古消防救援總隊和包頭市政府組成的事故調查組，對該起事故提級調查，邀請自治區紀委監委全過(guò)程派員開(kāi)展事故調查工作。

一、強化線(xiàn)索評估分析，查明技術(shù)原因。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、問(wèn)詢(xún)談話(huà)等多種形式，查明事故原因。一是聘請冶金、火災調查等領(lǐng)域專(zhuān)家成立專(zhuān)家組，對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析，確?？茖W(xué)、準確、嚴謹。二是委托內蒙古自治區產(chǎn)品質(zhì)量檢測研究院開(kāi)展檢測分析和鑒定測試,確定了燃燒物除霧器材質(zhì)為聚丙烯，玻璃鱗片材質(zhì)為聚苯乙烯，均屬于可燃易燃物質(zhì)。三是結合火場(chǎng)勘驗和當事人指證分析,綜合判定起火點(diǎn)位于除霧器上，起火原因為熱切割熔渣掉落到煙道設置的導流板或支撐物上，折射飛濺到除霧器引燃除霧器所致。四是根據氣象部門(mén)出具的當晚大風(fēng)氣象監測數據，短時(shí)風(fēng)力達 6-7 級，著(zhù)火后迅速形成“煙囪效應”，在垂直煙道內的火災煙氣竄入脫硫塔內，又因脫硫塔下部 1-3 層噴淋層作業(yè)環(huán)境逃生通道不暢,人員無(wú)法快速撤離，造成正在作業(yè)的7人全部中毒窒息死亡。五是組織公安機關(guān)對遇難者遺體解剖檢驗，委托專(zhuān)業(yè)鑒定機構對死亡原因進(jìn)行技術(shù)鑒定，確定死亡原因為一氧化碳中毒死亡。

二、全方位調查收集證據，厘清問(wèn)題根源。事故調查組全方位調查歷經(jīng)2個(gè)多月，向 90 人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)查證，收集調查資料 117卷。查清了 BOT 項目承包方、發(fā)包方及其上級公司安全生產(chǎn)責任制、安全規章制度、隱患排查治理、安全教育培訓等方面存在的問(wèn)題。對涉及該項目監管的應急管理、消防、住建、環(huán)保、工信等部門(mén)和屬地政府進(jìn)行調查取證，精準厘清安全監管責任、行業(yè)監管責任、屬地領(lǐng)導責任。

三、強化多部門(mén)溝通協(xié)調，嚴肅責任追究。一是充分發(fā)揮事故調查組組長(cháng)單位的牽頭作用，加強事故調查工作整體統籌，調查組成員單位分工協(xié)作，實(shí)事求是開(kāi)展調查。二是充分發(fā)揮內蒙古消防救援總隊火災事故調查專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，由其重點(diǎn)對火災起因起火部位、災害損失等情況進(jìn)行調查:充分發(fā)揮公安機關(guān)案件偵查、問(wèn)詢(xún)談話(huà)優(yōu)勢，排除刑事案件，對有關(guān)人員進(jìn)行立案調查;充分發(fā)揮應急管理部門(mén)安全監管專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，就項目建設過(guò)程中存在的問(wèn)題隱患進(jìn)行全面調查，指出存在的問(wèn)題，總結事故教訓，提出有針對性的防范措施建議。三是強化事故調查組與紀檢監察機關(guān)溝通配合，主動(dòng)邀請紀檢監察機關(guān)作為事故調查組追責問(wèn)責小組第一時(shí)間到場(chǎng)同步開(kāi)展工作，配合完成資料調取等工作，對屬地政府、應急管理和消防救援等單位共 12 人追責問(wèn)責。

四、針對性提出防范措施，切實(shí)改進(jìn)工作。事故調查組完成的調查報告共 27 頁(yè)，其中“建議”部分篇幅近 1/5，涵蓋了強化屬地黨委政府、部門(mén)監管，落實(shí)企業(yè)主體責任，化解重大安全風(fēng)險,提高應急隊伍的救援能力,加強 BOT 項目管理等多個(gè)方面在調查進(jìn)行中和結束后，推出一系列的臨時(shí)性或長(cháng)期性措施。同時(shí)，第一時(shí)間公開(kāi)發(fā)布事故調查報告，同步進(jìn)行宣傳報道，顯示了調查公開(kāi)透明和接受公眾監督、歷史檢驗的自信和誠意。

【指導意義】

一、填補空白，堵上新業(yè)態(tài)管理漏洞。針對事故暴露出的BOT 模式安全管理的盲區漏洞，自治區內明確了BOT、BOO模式發(fā)包單位要將所有該類(lèi)項目納入到外包單位的管理范疇,不得一包了之、以包代管;嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，BOT 模式雙方必須簽訂安全管理協(xié)議，加強承包、承租以及其他合作方式安全生產(chǎn)工作的協(xié)調管理，嚴格履行協(xié)議中約定的各方安全生產(chǎn)職責，杜絕安全管理邊界出現“真空地帶”:梳理排查全區所有 BOT、BO0 新業(yè)態(tài)項目，摸清底數、建立臺賬督促其對類(lèi)似問(wèn)題隱患全面整改，嚴防在同一問(wèn)題上再次“重蹈覆轍”。

二、厘清職責，筑牢安全監管責任防護網(wǎng)。一是制定印發(fā)《全區應急管理系統直接監管領(lǐng)域安全生產(chǎn)重大風(fēng)險分析研判和防范化解對策措施》《關(guān)于深入貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院決策部署切實(shí)防范化解安全風(fēng)險遏制生產(chǎn)安全事故的工作方案》，推動(dòng)各級黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”制度，在安全發(fā)展理念、重大決策部署、干部考核任用重大風(fēng)險隱患排查治理等重大問(wèn)題上主動(dòng)履行職責。二是針對安全生產(chǎn)領(lǐng)域出現的 BOT、BOO 等新業(yè)態(tài)、新問(wèn)題，督促包頭市政府及時(shí)修訂完善部門(mén)安全生產(chǎn)責任清單，進(jìn)一步明確各部門(mén)安全監管責任。三是解決了內蒙古自治區直屬?lài)衅髽I(yè)包鋼集團公司及其所屬企業(yè)安全監管職責不清的問(wèn)題，明確昆都侖區應急管理局要切實(shí)履行屬地部門(mén)安全監管職責，避免出現責任不清、監管缺位等現象。

三、以案為鑒，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。“一廠(chǎng)出事故萬(wàn)廠(chǎng)受教育”，深刻剖析事故，才能吸取教訓，避免悲劇。一是內蒙古自治區應急管理廳將此次事故經(jīng)過(guò)進(jìn)行動(dòng)畫(huà)還原，并結合近幾年工礦商貿典型事故案例，制作了警示教育專(zhuān)題片《逾越紅線(xiàn)的代價(jià)》，組織全區各地各有關(guān)部門(mén)和重點(diǎn)工礦商貿企業(yè)進(jìn)行觀(guān)看學(xué)習，充分發(fā)揮“以案示警、以案示法”警示教育作用。二是以此次事故為教訓，強化對所有 BOT、BOO 等新業(yè)態(tài)、新模式的安全檢查，全面梳理近年開(kāi)工建設的除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保項目，重點(diǎn)對危險作業(yè)環(huán)節進(jìn)行檢查，嚴禁違規冒險作業(yè)、盲目作業(yè)，對發(fā)包方、承包方安全責任落實(shí)情況進(jìn)行檢查，嚴懲一包了之、以包代管、違法分包轉包。三是加強高危行業(yè)、重點(diǎn)環(huán)節的風(fēng)險管控，集中開(kāi)展鋼鐵行業(yè)、鋁加工(深井鑄造)行業(yè)、粉塵爆炸企業(yè)分級專(zhuān)項執法檢查,有限空間作業(yè)專(zhuān)家指導服務(wù)等工作，做到全面檢查、不留死角，2022 年實(shí)現了“鋼8條”、“7條”、“粉塵防爆 6條”等重大安全隱患的動(dòng)態(tài)清零，全區事故起數和死亡人數同比減少 286 起和 217 人，分別下降 38.6%和32.1%。

四、規范調查，提高事故調查處理效能。內蒙古自治區應急管理廳全面總結此次事故調查經(jīng)驗做法，加強與內蒙古自治區紀檢監察機關(guān)協(xié)同配合，第一時(shí)間邀請其同步全過(guò)程開(kāi)展工作，提高調查質(zhì)量和效率。理順事故調查組固定成員單位應急管理、公安和工會(huì )的工作職責，讓其各司其職，又密切協(xié)作，充分發(fā)揮部門(mén)的專(zhuān)業(yè)職能作用，為事故調查提供更多技術(shù)支撐，同時(shí)避免推諉扯皮，提高事故調查工作合力。內蒙古自治區安委辦起草出臺了《內蒙古自治區安全事故和其他事件分類(lèi)調查處理導則》，明確各類(lèi)事故調查主體和牽頭部門(mén),有效解決了基層政府和有關(guān)部門(mén)對事故調查主體認識不清、牽頭部門(mén)不明確等長(cháng)期存在的問(wèn)題。

5.四川宜賓長(cháng)寧縣福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)“5·24”

較大中毒窒息事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】 食品廠(chǎng) 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【事故概況】2021年5月24日，四省宜賓市長(cháng)寧縣雙河鎮福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)廢水處理間在檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒窒息事故，造成 7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約 761.95 萬(wàn)元。

事故直接原因: 福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)在廢水處理間好氧池曝氣風(fēng)機發(fā)生故障期間未停止生產(chǎn)，曝氣風(fēng)機重新啟動(dòng)，導致高濃度硫化氫等有毒有害氣體逸出擴散。作業(yè)人員及先期施救人員在未采取任何安全防護措施的情況下進(jìn)入廢水處理間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息。

事故暴露出的問(wèn)題:一是福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系、規章制度等嚴重缺失。安全風(fēng)險辨識管控不到位，未建立安全風(fēng)險辨識和分級管控工作機制。隱患排查整改不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除廢水處理間安全警示標志、通風(fēng)裝置、有毒有害氣體檢測儀器缺失等事故隱患。安全教育培訓不到位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，從業(yè)人員嚴重缺乏安全常識。二是地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求有差距，履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”“屬地監管”“行業(yè)監管”不嚴不實(shí)，重安排部署輕督促落實(shí)，安全檢查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現和督促企業(yè)整改長(cháng)期存在的安全隱患問(wèn)題。

【調查處理情況】

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，四川省政府成立由省應急管理廳、經(jīng)濟和信息化廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、衛生健康委市場(chǎng)監管局、總工會(huì )和宜賓市政府組成的事故調查組，對該起事故提級調查，同時(shí)邀請省檢察院派員參加。

一、加強協(xié)作配合，注重調查時(shí)效。一是強化人員配置。此次事故調查除從省級公安、經(jīng)信等部門(mén)抽調精干力量外，還聘請食品發(fā)酵、環(huán)境科學(xué)等領(lǐng)域專(zhuān)家，對高質(zhì)量完成此次事故調查提供了有力的技術(shù)支撐。二是注重協(xié)作配合。技術(shù)組、管理組、綜合組之間本著(zhù)“協(xié)調溝通”的原則，在事故調查組組長(cháng)統一調動(dòng)指揮下，全面開(kāi)展事故調查工作，及時(shí)反饋事故調查過(guò)程中新的發(fā)現和存在問(wèn)題，相互查找工作疏漏，積極響應相互需求。三是提高調查時(shí)效。事故調查組僅用一周時(shí)間基本查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)原因，認定事故性質(zhì)和責任。經(jīng)過(guò)反復論證，形成調查報告。2021年6月 25日，省政府批復同意調查報告。從成立事故調查組到省政府批復，僅 1個(gè)月時(shí)間，充分體現了事故調查注重時(shí)效的原則。

二、全面分析論證，準確認定原因。根據《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定意見(jiàn)書(shū)》和環(huán)境氣體應急監測結果，判定為硫化氫氣體中毒導致的事故。根據事故發(fā)生地點(diǎn)、硫化氫的溶解、吸附特性、釋放機制、廢水處理工藝確定高濃度硫化氫氣體釋放位置為好氧池根據曝氣風(fēng)機停運情況、氣象條件、廢水處理工藝、活性污泥清運記錄、硫酸鹽還原菌等厭氧微生物繁殖條件確定好氧池中存在大量硫酸鹽還原菌等厭氧微生物。根據廢水監測報告確定廢水中含有硫酸鹽 (來(lái)自加工過(guò)程中添加的焦亞硫酸鈉 )。綜合上述分析鑒定，事故調查組認定好氧池在停運期間中生成了大量硫化氫，并以溶解、吸附的方式富集在好氧池廢水及污泥中，曝氣風(fēng)機啟用后導致高濃度硫化氫大量快速逸出。

三、圍繞重點(diǎn)環(huán)節，厘清各方責任。一是突出重點(diǎn)工作。對于事故發(fā)生單位長(cháng)寧縣福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)，重點(diǎn)圍繞“該企業(yè)有沒(méi)有合法證照?有沒(méi)有操作規程、安全規章制度?有沒(méi)有應急預案?有沒(méi)有培訓、演練?有沒(méi)有違法違章行為”，通過(guò)調查企業(yè)安全生產(chǎn)責任制及隱患排查治理等制度建立落實(shí)、安全投入、從業(yè)人員安全教育培訓等情況，發(fā)現該企業(yè)存在生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，隱患排查整改不到位，安全教育培訓不到位等問(wèn)題。對于地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)，圍繞“有沒(méi)有檢查?檢查有沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題?發(fā)現問(wèn)題有沒(méi)有督促整改？”，通過(guò)調查其具體履職情況，如: 研究部署安全生產(chǎn)工作、印發(fā)相關(guān)文件通知、開(kāi)展安全檢查、落實(shí)隱患整改等，發(fā)現存在未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，安全檢查流于形式等問(wèn)題。二是抓實(shí)延伸調查。以企業(yè)土地使用為調查切入點(diǎn)，發(fā)現長(cháng)寧縣雙河鎮政府將 4 畝集體土地租給張伏榮辦廠(chǎng)，涉嫌采取以租代批的方式向福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)非法批地。對于福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)土地使用中存在的問(wèn)題，移交宜賓市自然資源和規劃局處理目前，長(cháng)寧縣自然資源和規劃局已依法對長(cháng)寧縣雙河鎮人民政府作出行政處理，福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)占用的土地已退還集體經(jīng)濟組織。

四、強化溝通協(xié)調，加強行紀行刑銜接。一是主動(dòng)溝通協(xié)商參照《關(guān)于在特別重大生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責審查調查中加強協(xié)作配合的意見(jiàn) (試行 )》相關(guān)要求，事故調查組主動(dòng)加強與省紀委監委的溝通，邀請省紀委監委列席事故調查組有關(guān)會(huì )議，在查清事實(shí)的基礎上，與追責問(wèn)責審查調查組商議應當追責問(wèn)責的黨員、干部以及監察對象建議名單及人員責任事實(shí)，及時(shí)連同相關(guān)證據材料移交紀委監委。調查期間，雙方多次溝通協(xié)商，力求達成一致意見(jiàn)，給予長(cháng)寧縣 15 名責任人員黨紀政務(wù)處分或組織處理。二是依法落實(shí)移送要求。事故調查中發(fā)現涉嫌安全生產(chǎn)犯罪的，事故調查組及時(shí)將有關(guān)線(xiàn)索移交有管轄權的公安機關(guān)依法處理。在此次事故調查過(guò)程中，第一時(shí)間將兩名涉嫌犯罪的人員及相關(guān)資料移交公安機關(guān)，由公安機關(guān)進(jìn)行立案調查。公安機關(guān)依法將涉嫌犯罪的兩名人員采取刑事強制措施，并就涉嫌犯罪事實(shí)進(jìn)行調查取證。2022 年2月9日，張某洪、張某榮因犯重大責任事故罪，長(cháng)寧縣人民法院判處張某洪有期徒刑三年、緩刑五年，判處張某榮有期徒刑一年二個(gè)月。省檢察院派員全程參與事故調查處理，加強事故調查監督和移送司法監督。

【指導意義】

一、總結經(jīng)驗教訓，不斷完善事故調查機制。制度機制是做好工作的前提和保障，只有在平時(shí)注重制度機制建設，事故調查時(shí)才能做到有章可循、有的放矢。結合長(cháng)寧縣福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)“5·24”較大中毒窒息事故調查實(shí)踐經(jīng)驗，對事故調查制度機制作了進(jìn)一步完善。一是修訂《四川省較大生產(chǎn)安全事故提級調查處理及掛牌督辦辦法》，對調查權限、調查范圍及與紀委監委的協(xié)作配合等進(jìn)一步作出制度性規定。二是配合省紀委監委起草在生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責中加強協(xié)作配合的制度，進(jìn)一步規范省、市、縣三級事故調查組與相關(guān)紀委監委協(xié)作配合的工作流程溝通方式，將事故調查的有益經(jīng)驗和實(shí)踐做法上升到制度層面。三是印發(fā)《四川省生產(chǎn)安全事故調查處理工作指南》，進(jìn)一步規范工作流程，對調查組成立、原因分析、責任認定、批復結案等11 項流程 100 余項內容進(jìn)行全面系統規范。

二、著(zhù)眼“雙改進(jìn)”，不斷強化培訓和警示教育。事故調查工作既是改進(jìn)和完善安全生產(chǎn)工作的重要手段，也是改進(jìn)和完善事故調查處理工作、提高事故調查質(zhì)量水平的重要途徑。一是在事故調查過(guò)程中，探索開(kāi)展“以案代訓”。從市(州)抽派人員組成省政府提級調查組，既把有關(guān)要求手把手傳遞到市州，又幫助市 (州) 搭建取長(cháng)補短、互相學(xué)習借鑒的平臺，同時(shí)也解決了事故調查“懂行”的熟手不夠的問(wèn)題，改變基層事故調查處理人員業(yè)務(wù)水平較低的現狀。二是調查報告批復后，在四川電視臺、四川日報對外公布“5·24”較大中毒窒息事故調查新聞通稿，在四川省應急管理廳網(wǎng)站全文公布調查報告，強化警示提醒。

長(cháng)寧縣福榮筍類(lèi)食品廠(chǎng)“5·24”較大中毒窒息事故防范和整改措施落實(shí)情況評估報告

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重大墜落事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節連接螺栓 拒不執行監理通知

【事故概況】2019年4月25日，河北省衡水市桃城區翡翠華庭項目 1#樓建筑工地發(fā)生施工升降機轎廂 (吊籠)墜落重大事故，造成 11 人死亡、2 人受傷，直接經(jīng)濟損失約 1800 萬(wàn)元。

事故直接原因:因事故施工升降機第 16 節、第 17 節標準節連接處西側 2 條連接螺栓未安裝形成重大安全隱患，且未按規定進(jìn)行自檢和驗收，使該隱患未被及時(shí)發(fā)現并消除即違規使用，導致第 17 節以上的標準節不具有抵抗向東側傾翻的能力，當東側轎廂(吊籠)的驅動(dòng)機構運行至第 17 節標準節上時(shí)，向東側的傾翻力矩只能轉移到安裝在第 17 節標準節中框處的第三道附墻架上，隨著(zhù)轎廂 (吊籠)繼續上行，在超出附墻架抵抗極限后附墻架損壞，轎廂(吊籠)帶同第 17 節及以上標準節向東側傾翻:在第 1617 節標準節東側兩條連接螺栓的作用下,第 16 節標準節向東側彎曲;連接螺栓從第 16、17 節兩個(gè)標準節連接孔中拉脫，轎廂 (吊籠)帶同第 17 節及以上標準節整體墜落，在墜落過(guò)程中碰撞了腳手架和安全平網(wǎng)。

事故暴露出的問(wèn)題:一是施工升降機安裝單位安全生產(chǎn)管理混亂。編制的施工升降機安裝專(zhuān)項施工方案內容不完整且與施工升降機機型不符，方案審批程序不符合相關(guān)規定: 安裝前，未進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底;安裝過(guò)程中，未安排專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)監督;安裝完畢后，未進(jìn)行自檢、調試、試運轉，未出具自檢驗收合格證明。二是施工總承包單位對安全生產(chǎn)工作不重視。未按規定配足專(zhuān)職安全管理人員;施工升降機加節、附著(zhù)作業(yè)完成后，未組織驗收即投入使用，收到停止違規使用的監理通知后仍繼續使用;對施工升降機安裝專(zhuān)項施工方案的審查不符合相關(guān)規定，技術(shù)負責人未簽字蓋章;安裝前，未進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底;安裝時(shí)，未指定項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現場(chǎng)監督;施工升降機操作人員無(wú)證上崗。三是監理單位安全監理責任落實(shí)不到位?，F場(chǎng)監理人員與備案人員不符，未明確起重設備的安全監理人員;對施工升降機安裝專(zhuān)項施工方案的審查流于形式;未對施工升降機安裝過(guò)程進(jìn)行專(zhuān)項巡視檢查;未對施工升降機操作人員的操作資格證書(shū)進(jìn)行審查:未能有效制止施工單位違規使用施工升降機，未按規定向主管部門(mén)報告。四是建設單位協(xié)調管理不到位。未定期進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)糾正施工單位、監理單位存在的問(wèn)題;收到監理通知后，未責令施工單位立即停止使用施工升降機。五是監管責任落實(shí)不到位。屬地建筑起重機械設備監管部門(mén)、建筑工程安全監管部門(mén)監督檢查不到位未發(fā)現安裝單位、施工單位、監理單位存在的問(wèn)題;屬地行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，監督檢查不到位。

【調查處理情況】

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，河北省政府成立了由省應急管理廳、住房城鄉建設廳、公安廳、總工會(huì )和衡水市政府組成的事故調查組，河北省紀委監委同步成立追責問(wèn)責組，依規依紀依法對有關(guān)責任單位和責任人開(kāi)展審查調查。

在事故調查工作中，堅持“五個(gè)機制”一體化運行，推進(jìn)工作有序有力開(kāi)展。一是及時(shí)匯報溝通機制。根據調查進(jìn)展情況，摸清事故發(fā)生的初步原因、人員傷亡、救援處置等情況，擬定事故調查重點(diǎn)，及時(shí)向應急管理部和省政府匯報階段工作，并就調查過(guò)程中遇到的問(wèn)題困難，請示予以協(xié)調解決，為調查工作扎實(shí)有效開(kāi)展提供重要保障。二是日調度工作機制。事故調查組組長(cháng)每日調度各小組工作進(jìn)展情況，掌握事故調查整體進(jìn)度。各小組分別匯報當天工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題和擬定第二天調查的重點(diǎn)工作:同時(shí)傳達上級領(lǐng)導批示和工作要求，集體研究解決遇到的問(wèn)題，根據調查工作開(kāi)展情況及時(shí)優(yōu)化完善調查思路，并對下一步工作進(jìn)行安排部署。三是部門(mén)密切協(xié)作機制。事故發(fā)生后，公安機關(guān)第一時(shí)間介入，連夜控制相關(guān)責任人員，派出警力 24 小時(shí)保護事故現場(chǎng)直至調查結束，并及時(shí)將相關(guān)人員訊問(wèn)筆錄移送事故調查組，相關(guān)證據材料實(shí)時(shí)共享。紀檢監察機關(guān)追責問(wèn)責組每天列席事故調查組工作例會(huì )，同步開(kāi)展工作，共同研究分析案情及時(shí)溝通信息，共享證據材料，實(shí)現精準高效問(wèn)責。住建部門(mén)充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，深入調查事發(fā)項目證照審批、發(fā)包、分包等環(huán)節以及相關(guān)單位、設備和人員的合法性情況。四是專(zhuān)業(yè)支撐機制。聘請了 6名國家級專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，深入調查事發(fā)經(jīng)過(guò)，逐項分析事故原因，確保技術(shù)報告科學(xué)、準確、嚴謹。同時(shí)，聘請 2名專(zhuān)業(yè)律師，全程參與分析論證，對獲取的證據嚴格把關(guān)，對引用的法律法規進(jìn)行審核，確保事故調查處理的合法性。五是舉一反三機制。事故發(fā)生后，迅即以省政府辦公廳名義印發(fā)通知，省安委辦和省住建廳召開(kāi)視頻會(huì )議，在全省范圍內迅速開(kāi)展建筑施工和其他領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中排查整治，深刻汲取事故教訓。

【指導意義】

一、筑牢調查處理的基礎，全面徹查項目合法性。事故調查組全面深入調查翡翠華庭項目的土地、規劃、施工等手續辦理情況，發(fā)包、總包、分包、監理等單位資質(zhì)證照、機構設置和人員配備情況、合同協(xié)議簽訂情況，以及事故施工升降機制造、監督檢驗、備案、入場(chǎng)安裝等情況，徹查合法合規性及存在問(wèn)題，堅決避免“夾生飯”

二、重視技術(shù)力量支撐，完整還原事故經(jīng)過(guò)。事故調查專(zhuān)家組通過(guò)對施工升降機的保持完好部分、受損部分、地面墜落部分進(jìn)行現場(chǎng)勘查，提取有關(guān)證據材料，審查技術(shù)資料，調取氣象數據等，查明了事故經(jīng)過(guò)和直接原因，形成了科學(xué)、公正、權威的結論，為后續調查處理工作打牢基礎。同時(shí)，制作 3D 動(dòng)畫(huà)模型直觀(guān)還原事發(fā)全過(guò)程，為調查工作提供輔助支撐。

三、堅持調查改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的導向，嚴肅精準問(wèn)責壓實(shí)安全責任。在全面查清事故原因以及存在問(wèn)題的基礎上，根據各方責任大小，實(shí)施精準處罰問(wèn)責，嚴肅追究相關(guān)單位及人員的刑事責任、行政責任和監管責任。將事故責任單位的 13 名責任人移送司法機關(guān)處理，對建設、總包、分包、監理 4 家單位及其有關(guān)人員罰款 500余萬(wàn)元，降低 2 家單位資質(zhì)等級，吊銷(xiāo) 7人資質(zhì)證書(shū)，對屬地政府及有關(guān)部門(mén)共 9 人給予黨紀政務(wù)處分和組織處理堅持了權責一致、錯責相當的原則，進(jìn)一步厘清了責任邊界、壓實(shí)了安全責任，推動(dòng)了安全生產(chǎn)工作。

四、各方同心同向、密切協(xié)作，確保事故調查優(yōu)質(zhì)高效。事故調查組成立后，應急管理、住建、公安、工會(huì )等相關(guān)部門(mén)及當地政府迅速調派精干力量參加事故調查，各方充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，同心協(xié)力、不折不扣完成各項工作任務(wù)。省紀委監委追責問(wèn)責組全程介入調查工作，與事故調查組共同研究確定責任單位及人員范圍，充分溝通商議追責問(wèn)責意見(jiàn)，保障了事故調查工作優(yōu)質(zhì)高效順利完成。

衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機 轎廂墜落重大事故調查報告

7.上海長(cháng)寧區昭化路廠(chǎng)房“5·16”

重大塌塌事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】坍塌 閑置廠(chǎng)房管理 項目發(fā)包 項目管理 屬地監管 資質(zhì)管轄

【事故概況】2019年5月16日，上海市長(cháng)寧區昭化路 148號D幢廠(chǎng)房發(fā)生局部坍塌，造成 12 人死亡、10 人重傷，直接經(jīng)濟損失約為 3430萬(wàn)元。

事故直接原因: 昭化路 148 號D幢廠(chǎng)房 1層承重磚墻 (柱)本身承載力不足，施工過(guò)程中未采取維持墻體穩定措施，南側承重墻在改造施工過(guò)程中承載力和穩定性進(jìn)一步降低，施工時(shí)承重磚墻 (柱)瞬間失穩后部分廠(chǎng)房結構連鎖坍塌，生活區設在施工區內，導致群死群傷。

事故暴露出的問(wèn)題:一是項目建設方琛含公司未盡到企業(yè)主體責任，企業(yè)主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。建設項目未立項、報建:結構設計圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工;將工程發(fā)包給個(gè)人和不具備結構改造資質(zhì)的單位:在收到該區域工程停工通知單、知道D幢廠(chǎng)房承重磚墻 (柱)本身承載力不足的情況下，依然組織人員進(jìn)行違法施工。二是項目施工(裝飾) 單位隆耀公司未盡到承包方主體責任，公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。超資質(zhì)承攬工程:違規允許個(gè)人掛靠，安排人員掛名項目經(jīng)理，對承包項目未實(shí)施實(shí)際管理:在沒(méi)有施工許可證，結構設計圖紙未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設計、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工: 項目施工現場(chǎng)內違規設置辦公區、生活區。三是項目業(yè)主單位上汽資產(chǎn)公司未盡到對出租場(chǎng)所統一協(xié)調、管理責任，公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。以租代管，對出租場(chǎng)所安全檢查流于形式;未按上級集團公司規定，對出租廠(chǎng)房進(jìn)行安全性檢測;未按規定督促落實(shí)租賃方對裝修、改造等進(jìn)行報備;對出租場(chǎng)所建筑結構改變情況失管、失察。四是屬地街道及行業(yè)管理部門(mén)履職不力。監督檢查不到位;沒(méi)有建立有效的事故隱患發(fā)現機制，在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現管轄區域的“六無(wú)工程”，在發(fā)現項目一期未辦理相關(guān)建設手續后，未依法對相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰;檢查工作時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現違法施工情況;在開(kāi)出該地塊停工指令單后，對群眾多次舉報該工地夜間施工情況未認真核查，錯失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機會(huì )。

【調查處理情況】

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，上海市成立了由市應急管理局、住房城鄉建設委、公安局、總工會(huì )和長(cháng)寧區政府組成的事故調查組，并邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。

事故調查組制定了《調查手冊》，通過(guò)設立綜合組、管理 (責任追究)組和技術(shù)(專(zhuān)家)組，確定了人員分工、工作職責和調查紀律。明確市應急管理局牽頭負責綜合組工作，負責整個(gè)事故調查工作的整體推進(jìn);市住建委牽頭負責技術(shù)組，組織技術(shù)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)檢測機構落實(shí)導致事故發(fā)生的直接技術(shù)原因: 市應急管理局、市公安局、市住建委等部門(mén)分別派員參加管理 (責任追究)組的工作，在市紀委監委 (檢察部門(mén))的指導下，結合事故調查過(guò)程，及時(shí)落實(shí)責任追究工作。

事故調查組先后調閱、核實(shí)了項目涉及的承發(fā)包、項目設計過(guò)程、日常屬地及行業(yè)監管等情況，委托專(zhuān)業(yè)技術(shù)部門(mén)，使用信息技術(shù)手段對房屋坍塌的技術(shù)原因進(jìn)行了較為詳細的分析，先后出具了《上海市長(cháng)寧區昭化路 148 號廠(chǎng)房局部坍塌事故后檢測報告》和《長(cháng)寧區昭化路 148 號“5·16”坍塌重大事故技術(shù)報告》,較好地還原了建筑物坍塌過(guò)程。從廠(chǎng)房改擴建前、改擴建中、改擴建時(shí)三個(gè)維度，確認了導致該起事故的技術(shù)原因。

事故調查組通過(guò)人員詢(xún)問(wèn)、專(zhuān)業(yè)法律法規解讀、調閱屬地及行業(yè)監管工作記錄等方法，較好得查證了責任單位主體責任不落實(shí)，相關(guān)單位違規承接工程項目、違規掛靠，監管部門(mén)履職不力等情況，為后續責任追究提供了可靠的依據。

事故調查過(guò)程中，多次召開(kāi)事故調查組會(huì )議，及時(shí)通報事故調查進(jìn)展、協(xié)調解決事故調查過(guò)程中的難點(diǎn)和堵點(diǎn);根據調查進(jìn)展情況，采取專(zhuān)題匯報、情況專(zhuān)報等方式，向市領(lǐng)導匯報事故調查進(jìn)展;事故調查報告 (初稿)形成過(guò)程中，市應急管理局主要領(lǐng)導多次帶隊赴應急管理部，向相關(guān)司負責人匯報事故調查進(jìn)展并根據應急管理部相關(guān)司負責人及專(zhuān)家的意見(jiàn)，及時(shí)補充、完善調查工作，為后期事故調查報告的順利形成打下良好的基礎。2019年9月27日，上海市人民政府出具《上海市人民政府關(guān)于同意<上海市長(cháng)寧區昭化路 148 號O幢廠(chǎng)房“5·16”坍塌重大事故調查報告>的批復》(滬府[2019]67 號)，同意該起事故調查報告

【指導意義】

一、重視技術(shù)手段運用，精準還原坍塌建筑物情況。因事發(fā)地點(diǎn)位于中心城區，地域狹小，為防范現場(chǎng)殘存建筑物產(chǎn)生二次傷害，技術(shù)專(zhuān)家使用無(wú)人機航拍收集現場(chǎng)數據: 調查人員調閱檔案館留存的建筑歷史材料，通過(guò)人員詢(xún)問(wèn)、資料查閱等方式收集、核查了項目承發(fā)包、專(zhuān)業(yè)設計及施工資料，調查了解了屬地監管和行業(yè)監管情況。在此基礎上，專(zhuān)業(yè)技術(shù)部門(mén)通過(guò)信息化手段對坍塌過(guò)程進(jìn)行模擬，對導致坍塌的技術(shù)原因進(jìn)行分析，較好地還原了建筑物基本情況及坍塌過(guò)程，確認了導致事故的技術(shù)原因。

二、清晰界定責任主體，深入挖掘深層次原因。一是從項目立項、報建、承發(fā)包、施工組織等環(huán)節，認定相關(guān)單位未盡到建設方、施工方及業(yè)主方的主體責任。二是強調“三管三必須”。認定區建管委、區建管中心作為行業(yè)管理部門(mén)，在日常管理過(guò)程中存在履職不力的情況;認定屬地街道對轄區內客觀(guān)存在的“六無(wú)工程”未能及時(shí)發(fā)現，存在監督檢查不到位的情況。三是對事故暴露出來(lái)的行業(yè)監管與屬地管理在銜接上存在盲區和薄弱環(huán)節的情況，提出理順未納入施工許可管理的建筑施工活動(dòng)的安全監管職責，明確和落實(shí)行業(yè)監管和屬地管理職責。充分發(fā)揮街鎮管理機構、城市網(wǎng)格化平臺作用，加大對“六無(wú)工程”、既有項目的隱蔽違法違規情況的發(fā)現和移交查處力度，以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處建筑施工企業(yè)各類(lèi)違法違規行為等整改意見(jiàn)和建議。

8.浙江沈海高速溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車(chē)
重大爆炸事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動(dòng)態(tài)監控 電子路單 掛靠經(jīng)營(yíng) 重大責任事故罪

【事故概況】2020年6月13日，浙江省臺州市溫嶺市沈海高速公路溫嶺段溫州方向溫嶺西出口下匝道發(fā)生液化石油氣運輸槽罐車(chē)重大爆炸事故，造成 20人死亡、24 人重傷，直接經(jīng)濟損失9477.815 萬(wàn)元事故直接原因: 謝某某駕駛車(chē)輛從限速 60 公里/小時(shí)路段行駛至限速 30 公里/小時(shí)的彎道路段時(shí)，未及時(shí)采取減速措施導致車(chē)輛發(fā)生側翻，罐體前封頭與跨線(xiàn)橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口，在沖擊力和罐內壓力的作用下快速撕裂、解體，罐體內液化石油氣迅速泄出、汽化、擴散，遇過(guò)往機動(dòng)車(chē)產(chǎn)生的火花爆燃，最后發(fā)生蒸汽云爆炸。

事故調查排除因罐體材料實(shí)際性能不滿(mǎn)足要求可能導致罐體撕裂、解體的因素，排除無(wú)證駕駛、酒駕、毒駕等因素。

事故暴露出的問(wèn)題:一是事故企業(yè)未落實(shí)安全管理責任。未按規定配備安全管理人員，企業(yè)負責人不具備安全員資格證;未按規定提取、使用安全管理經(jīng)費:未定期組織應急救援演練，未嚴格實(shí)施從業(yè)人員教育培訓制度，對車(chē)輛駕駛人長(cháng)期違規駕駛失管:車(chē)輛違規掛靠經(jīng)營(yíng)。二是事故企業(yè)未落實(shí) GPS 動(dòng)態(tài)監控和電子路單填報主體責任。未按規定配備專(zhuān)職監控人員，通過(guò)簽訂合同將 GPS 動(dòng)態(tài)監控責任虛假委托其他公司承擔，逃避 GPS 動(dòng)態(tài)監控主體責任;違規將電子路單委托其他單位代為制作且未履行監督主體責任，導致電子路單虛假填報。三是事故道路未按標準規范和設計文件施工。事故所處路段旋轉式防撞護欄與跨線(xiàn)橋混凝土護欄搭接施工不符合標準規范和設計文件。四是事故企業(yè)屬地黨委政府監管部門(mén)履職不力。屬地黨委政府未認真貫徹落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促監管部門(mén)開(kāi)展道路交通運輸安全監管工作，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不深入;交通運輸主管部門(mén)履行危險貨物道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)，危險貨物運輸車(chē)輛 GPS 動(dòng)態(tài)監控工作考核、電子運單如實(shí)填報監管和危險貨物運輸企業(yè)日常安全監督檢查等職責不力:公安機關(guān)履行危險貨物運輸車(chē)輛通行秩序管理職責不力，對動(dòng)態(tài)監控中記錄的駕駛員違法駕駛信息未嚴格檢查和處理，對駕駛員安全培訓教育工作不到位:公路管理部門(mén)對事故匝道旋轉式防撞護欄提升改造過(guò)程中未按設計施工、未及時(shí)驗收等違規問(wèn)題監管不力，對高速公路養護質(zhì)量監管不到位。

【調查處理情況】事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，浙江省政府成立了由省應急管理廳、公安廳、交通運輸廳、市場(chǎng)監管局、經(jīng)信廳、建設廳總工會(huì )和溫州市、臺州市政府組成的事故調查組，并邀請省紀委監委同步監督，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出追責問(wèn)責建議和事故防范措施建議。

一、制定調查計劃分解工作任務(wù)。事故發(fā)生當晚，省政府成立事故調查組，事發(fā)第二日中午召開(kāi)事故調查組第一次會(huì )議，明確事故調查任務(wù)和分工。一是明確事故調查任務(wù)。重點(diǎn)查清事故經(jīng)過(guò)、原因，全面查找事故暴露出的問(wèn)題，精準認定事故性質(zhì)和事故責任，提出有針對性的整改措施建議，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。二是確定事故調查分工。事故調查分設技術(shù)組、管理組、綜合組和專(zhuān)家組，技術(shù)組調查事故直接原因和技術(shù)方面的間接原因,完成技術(shù)分析報告;管理組負責查找事故暴露出的管理方面問(wèn)題提出事故追責問(wèn)責建議，完成事故管理報告;綜合組負責事故調查綜合協(xié)調，負責事故應急處置評估和調查報告起草;專(zhuān)家組配合技術(shù)組完成專(zhuān)家論證和技術(shù)方面原因調查。三是提出事故調查要求。對事故調查處理提出“實(shí)事求是、客觀(guān)公正”、“提高效率保證進(jìn)度”、“嚴守紀律、保守秘密”等要求。要求從速高質(zhì)量完成事故調查，原則上 60 日內形成事故調查報告。

二、精準認定事故直接原因。一是排除駕駛人員毒駕、酒駕疲勞駕駛引發(fā)事故原因。通過(guò)血液、毛發(fā)等司法鑒定，排除毒駕、酒駕行為;通過(guò)通話(huà)記錄和手機流量，排除持手機違規駕駛行為:通過(guò)全程監控核對，排除疲勞駕駛行為;通過(guò)家屬、同事了解，排除駕駛人極端思想或因感情、矛盾糾紛報復社會(huì )等。二是排除罐體質(zhì)量問(wèn)題可能引發(fā)事故。經(jīng)合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司和浙江工業(yè)大學(xué)化工機械設計研究所兩家鑒定機構同時(shí)對事故罐車(chē)罐體殘骸取樣進(jìn)行測試，認定罐體材料實(shí)物性能滿(mǎn)足相關(guān)質(zhì)量規定要求。三是排除車(chē)輛、道路其他原因。引發(fā)事故經(jīng)公安檢測鑒定機構對車(chē)輛制動(dòng)、轉向、燈光、牽引座總成、輪胎等相關(guān)性能進(jìn)行檢測鑒定，委托寧波汽車(chē)檢測中心模擬計算事故車(chē)側傾穩定角，排除車(chē)輛缺陷引發(fā)側翻。經(jīng)交通運輸部司法鑒定中心鑒定，排除事故路段設計、施工缺陷引發(fā)車(chē)輛側翻。四是科學(xué)、客觀(guān)認定事故直接原因。經(jīng)全面檢測、鑒定、專(zhuān)家論證，認定車(chē)輛超過(guò)限速和其他不規范駕駛行為是造成車(chē)輛發(fā)生側翻的直接原因:事故路段旋轉式防撞護欄與跨線(xiàn)橋混凝土護欄未進(jìn)行搭接施工，是造成罐體與混凝土護欄端頭碰撞的原因之一。

三、全面查找事故暴露出的問(wèn)題。事故調查認真執行“一案三必查”機制，從企業(yè)主體責任落實(shí)、黨委政府領(lǐng)導責任落實(shí)、行業(yè)部門(mén)監管責任落實(shí)三個(gè)方面全面查找事故暴露出的問(wèn)題。一是事故所涉相關(guān)企業(yè)單位存在的問(wèn)題。認定瑞安市瑞陽(yáng)危險品運輸有限公司等 6個(gè)事故所涉單位存在未落實(shí) GPS 動(dòng)態(tài)監管、安全教育管理、電子路單如實(shí)上傳等安全生產(chǎn)主體責任，存在車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)等違規行為:GPS 監管平臺運營(yíng)服務(wù)商違規幫助瑞陽(yáng)運輸公司逃避 GPS監管、電子路單上傳主體責任: 行業(yè)協(xié)會(huì )未如實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設等級評定;事故匝道提升改造工程業(yè)主、施工、監理單位在防撞護欄施工過(guò)程中未履行各自職責，是事故發(fā)生的主要原因。二是屬地黨委政府存在的問(wèn)題。未認真貫徹落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促瑞安市交通運輸局、公安局等部門(mén)開(kāi)展道路交通運輸安全監管工作。三是行業(yè)監管部門(mén)存在的問(wèn)題。交通運輸主管部門(mén)履行危險貨物道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)、危險貨物運輸車(chē)輛 GPS 動(dòng)態(tài)監控工作考核和危險貨物運輸企業(yè)日常安全監督檢查等職責不力公安機關(guān)履行危險貨物運輸車(chē)輛通行秩序管理職責不力。公路管理部門(mén)未履行事故道路養護施工監管職責。

四、從嚴事故追責問(wèn)責。一是依法對企業(yè)責任人員刑事追責對事故企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理等 7人采取刑事強制措施。二是依規依紀依法對公職人員從嚴問(wèn)責。事故調查過(guò)程中主動(dòng)跟省紀委監委匯報，邀請省紀委監委責任追究組提前介入，全面了解事故原因分析、責任認定，對瑞安市委書(shū)記、市長(cháng)、交通、公安等部門(mén)共計 30名責任人員從速從嚴作出問(wèn)責處理。三是嚴格行政處罰。將溫州七星科技公司列入第二批動(dòng)態(tài)監控第三方服務(wù)機構清退名單;對事故道路交通設施安全等級提升改造工程相關(guān)企業(yè)浙江臺州高速公路集團股份有限公司、臺州市路馬交通安全設施有限公司、臺州市公路水運工程監理咨詢(xún)有限公司分別作出 15 萬(wàn)元罰款的行政處罰:撤銷(xiāo)溫州市道路危險貨物運輸行業(yè)協(xié)會(huì )交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級評價(jià)機構資格;吊銷(xiāo)瑞安市瑞陽(yáng)危險品運輸有限公司《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》

五、及時(shí)開(kāi)展事故整改落實(shí)情況評估檢查。根據國務(wù)院安委辦《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法》，省應急管理廳會(huì )同公安廳、建設廳、交通運輸廳、市場(chǎng)監管局、總工會(huì )以及臺州、溫州市政府相關(guān)人員組成評估組，于 2021 年 11 月對事故防范和整改措施落實(shí)情況開(kāi)展評估，共梳理 10 條整改意見(jiàn)，并明確整改部門(mén)和整改期限，均按期按要求整改完畢。

【指導意義】

事故調查同時(shí)對高速公路長(cháng)隧道危險品運輸車(chē)輛實(shí)施禁行措施進(jìn)行評估和反思，探索制定《?；愤\輸車(chē)輛通行路線(xiàn)設置指導意見(jiàn)規范》和《?；愤\輸車(chē)輛通行線(xiàn)路專(zhuān)家評估流程及標準》,對“環(huán)境敏感區域、人口密集區域，大型橋梁、隧道，高速公路出入口”等 7個(gè)方面的禁行范圍和禁行時(shí)間設定了標準，對?；愤\輸線(xiàn)路的風(fēng)險評估設定了具體流程及標準。對罐車(chē)罐體安全性能進(jìn)行評估和研究，省政府召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，成立罐體研究專(zhuān)班，重點(diǎn)從本質(zhì)安全角度研究罐體以及罐車(chē)安全防護。向國家市場(chǎng)監督管理總局、工業(yè)和信息化部等提出提升罐車(chē)防側翻安全性能、增加防止側翻后罐體撞擊失效的措施，及加強其他重點(diǎn)部位安全防護研究，減少罐車(chē)追尾碰撞導致泄漏事故等措施和建議，以降低事故發(fā)生概率。

沈海高速溫嶺段“6·13“液化石油氣運輸槽罐車(chē)重大爆炸事故調查報告

9.山東五彩龍投資有限公司棲霞市山金礦“1·10

重大爆炸事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動(dòng)火作業(yè) 違規存放 瞞報

【事故概況】2021年1月10日，山東省煙臺市棲霞市山東五彩龍投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五彩龍公司 )棲霞市笏山金礦在基建施工過(guò)程中，回風(fēng)井發(fā)生爆炸事故，造成 22 人被困。經(jīng)全力救援，11 人獲救。事故導致 11 人死亡，直接經(jīng)濟損失 6847.33 萬(wàn)元。

事故直接原因:井下違規混存炸藥、雷管，井口實(shí)施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風(fēng)井，碰撞井筒設施，彈到一中段馬頭門(mén)內亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上,引起紙箱等可燃物燃燒導致混存亂放在碉室內的導爆管雷管、導爆索和炸藥爆炸

事故暴露出的問(wèn)題:一是企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)管理混亂。五彩龍公司無(wú)視國家民用爆炸物品及安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定，民用爆炸物品安全管理混亂,長(cháng)期違法違規購買(mǎi)、儲存、使用民用爆炸物品，且在事故發(fā)生后，構成遲報瞞報。浙江其峰工程公司違反國家民用爆炸物品、外包施工單位安全管理法律法規，外派項目部在五彩龍公司違法違規儲存、使用民用爆炸物品，安全生產(chǎn)管理混亂。二是企業(yè)違法違規從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。新東盛工程公司未取得礦山施工資質(zhì)，違規承攬井下機電設備安裝工程;未嚴格執行動(dòng)火作業(yè)安全要求，作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證，未與浙江其峰工程公司進(jìn)行安全溝通協(xié)調、未確認作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件的情況下,在回風(fēng)井口對罐籠進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。興達爆破公司未取得《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》《民用爆炸物品運輸許可證》,駕駛員和押運員不具備從業(yè)資格長(cháng)期使用未取得危險貨物運輸資質(zhì)的車(chē)輛向五彩龍公司違規運輸民用爆炸物品。安達民爆公司未按照規定查驗五彩龍公司是否取得《民用爆炸物品購買(mǎi)許可證》，違規依據棲霞市公安局西城派出所出具已廢止的《爆炸物品購買(mǎi)證》，向五彩龍公司銷(xiāo)售民用爆炸物品。北海民爆公司疏于管理，違規將所屬 2 輛危險貨物運輸貨車(chē)長(cháng)期給不具備危險貨物運輸資質(zhì)的興達爆破公司從事民用爆炸物品運輸。三是公安、應急管理、工信、交通運輸等部門(mén)未認真依法履行安全監管職責。棲霞市公安局未依法履行民用爆炸物品購買(mǎi)和運輸，儲存和使用及流向監控安全監管職責，未依法履行民用爆炸物品安全監督檢查職責。煙臺市公安局履行民用爆炸物品安全監管職責不到位。棲霞市應急管理局履行非煤礦山安全生產(chǎn)監督檢查職責不力，非煤礦山監管人員配備不足，對五彩龍公司及外包施工單位管理混亂等問(wèn)題監督不到位。煙臺市應急管理局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)抽查檢查工作不到位。棲霞市工業(yè)和信息化局履行對民用爆炸物品銷(xiāo)售企業(yè)的安全監管職責不力。煙臺市工業(yè)和信息化局未依法履行民用爆炸物品銷(xiāo)售安全監管職責。棲霞市交通運輸局貫徹執行交通運輸工作法規規定不到位，對未取得道路危險貨物運輸許可，擅自從事道路危險貨物運輸的非法運輸行為未及時(shí)發(fā)現并處置。四是地方黨委政府安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固，安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任落實(shí)不到位。西城鎮黨委、政府未認真履行對五彩龍公司、浙江其峰工程公司項目部等轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況監督檢查職責。棲霞市黨委政府未認真落實(shí)關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求，未認真督促相關(guān)部門(mén)依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)職責。棲霞市黨委政府主要負責人未認真落實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，未按規定及時(shí)上報事故,構成遲報瞞報煙臺市委市政府未切實(shí)加強煙臺市民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理工作的領(lǐng)導，對棲霞市委市政府未有效落實(shí)民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理職責等問(wèn)題失察。

【調查處理情況】事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，山東省政府成立了由省應急管理廳、公安廳、總工會(huì )、自然資源廳和煙臺市政府及浙江省派員參加的事故調查組,省紀委監委及時(shí)成立了追責問(wèn)責審查調查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)公職人員涉嫌違紀違法問(wèn)題開(kāi)展調查。

一是省委省政府的堅強領(lǐng)導。省委省政府成立了事故調查領(lǐng)導小組，定期召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決重大問(wèn)題。二是事故救援和事故調查同步推進(jìn)。事故發(fā)生后，省政府立即成立事故調查組，在不影響救援的前提下同步組織開(kāi)展事故調查為及時(shí)收集事故現場(chǎng)證據材料爭取了時(shí)間。三是充分發(fā)揮專(zhuān)家組技術(shù)支撐作用。從全國聘請 11 名爆破、防火、粉塵爆炸、采礦機電、水文地質(zhì)等領(lǐng)域知名權威專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，同時(shí)，邀請中國工程院院士擔任專(zhuān)家組顧問(wèn),在調查認定事故直接原因等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。四是充分發(fā)揮基層事故調查業(yè)務(wù)骨干作用。從全省各市、縣抽調 10 余名具有多年事故調查工作經(jīng)驗的業(yè)務(wù)骨干參與事故調查工作，充實(shí)調查力量，統籌安排，明確分工，發(fā)揮優(yōu)勢特長(cháng)，對圓滿(mǎn)完成事故調查任務(wù)起到重要作用。五是強化事故調查過(guò)程行刑銜接。事故發(fā)生后，邀請公、檢、法機關(guān)提前介入，成立專(zhuān)案組，召開(kāi)會(huì )商會(huì )議，及時(shí)掌握涉嫌構成重大責任事故罪等違法犯罪嫌疑人相關(guān)線(xiàn)索證據,確保刑事責任追究及時(shí)到位。查明了事故瞞報情況，時(shí)任棲霞市委書(shū)記、市長(cháng)均因涉嫌不報、謊報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。六是與省紀委監委建立了銜接順暢、運轉高效、協(xié)作配合的事故調查工作機制。事故調查組邀請省紀委監委提前介入事故調查,省紀委監委及時(shí)成立追責問(wèn)責審查調查組，及時(shí)跟進(jìn)事故調查，按程序在最短時(shí)間內提出問(wèn)責建議，向事故調查組通報情況，實(shí)現了事故調查和追責問(wèn)責工作的無(wú)縫銜接和高效運轉，為在最短時(shí)間內保質(zhì)保量完成事故調查工作發(fā)揮了極其重要作用。七是發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用。事故調查組成立后，立即成立臨時(shí)黨支部，由事故調查組組長(cháng)任臨時(shí)黨支部書(shū)記，充分發(fā)揮每位黨員先鋒模范作用，大家吃苦在前、加班加點(diǎn)、不辭辛勞地開(kāi)展工作，確保了事故調查工作順利完成。

【指導意義】

一、進(jìn)一步推動(dòng)了黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。該起事故中，當地黨委政府及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導干部未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制且構成事故遲報瞞報，受到嚴厲刑事責任追究和黨紀政務(wù)處分。為進(jìn)一步明確各級黨委政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責，嚴肅黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任追究，嚴厲懲治遲報、漏報謊報、瞞報行為，山東省修訂完善了安全生產(chǎn)行政責任制規定，將安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況作為重點(diǎn)納入巡視巡察和年度述職考核，省紀委監委機關(guān)、省委組織部、省人力資源社會(huì )保障廳、省應急管理廳聯(lián)合印發(fā)了黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任追究辦法，明確了領(lǐng)導干部在安全生產(chǎn)工作中的職責范圍和問(wèn)責情形。

二、進(jìn)一步加強了行刑銜接工作。事故發(fā)生后，省人民檢察院會(huì )同省應急管理廳迅速研究制定了關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全犯罪案件中加強協(xié)作配合的指導意見(jiàn)。根據該指導意見(jiàn)，事故調查組邀請省檢察院介入事故調查工作，事故調查中召集當地公安、檢察院和法院多次召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì )議，各部門(mén)各司其職，協(xié)作配合，研究涉及刑事責任人員行刑銜接相關(guān)問(wèn)題，并與事故調查同步開(kāi)展刑事責任追究工作，建立了高效銜接的工作機制，提高了事故調查工作效率和質(zhì)量.

三、推動(dòng)開(kāi)展非煤礦山結構大調整安全大整治。一是煙臺市按照“區別對待、分類(lèi)實(shí)施”和“標準化整改、法治化整頓、市場(chǎng)化整合”要求，采取“關(guān)閉一批、整合一批、提升一批”方式，將126 個(gè)金礦礦權壓減、整合到64 個(gè)，數量實(shí)現“多變少”;礦山整合后生產(chǎn)能力均達到6 萬(wàn)噸/年以上，規模實(shí)現“小變大”形成五大集中開(kāi)采區，布局實(shí)現“散變整”;以山東黃金、招金集團、中礦集團等為主，培育統一礦權、統一規劃、統一生產(chǎn)系統、統一開(kāi)發(fā)主體、統一管理經(jīng)營(yíng)“五統一”大型礦山企業(yè);經(jīng)營(yíng)主體實(shí)現“分變統”，建立由國有企業(yè)為主導的開(kāi)發(fā)模式，從根本上改觀(guān)非煤礦山“多、小、散、分”局面。二是從防范地下礦山采空區坍塌事故、露天礦山邊坡垮塌事故等方面，組織開(kāi)展拉網(wǎng)式、起底式安全生產(chǎn)大排查大整治，統籌抓實(shí)尾礦庫重大風(fēng)險防范、外包隊伍和防汛度汛等重點(diǎn)環(huán)節整治，研究制定非煤礦山安全生產(chǎn)許可“回頭看”活動(dòng)方案，適時(shí)開(kāi)展安全許可“回頭看”等工作。

10.廣東珠海市興業(yè)快線(xiàn)(南段)石景山隧道“7·15”

重大透水事故調查案例簡(jiǎn)介

【關(guān)鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉包

【事故概況】2021年7月15 日，廣東省珠海市香洲區興業(yè)快線(xiàn)(南段)一標段工程石景山隧道右線(xiàn)在施工過(guò)程中，掌子面拱頂坍塌，誘發(fā)透水事故，造成 14 人死亡，直接經(jīng)濟損失 3678.677 萬(wàn)元。

事故直接原因:隧道下穿吉大水庫時(shí)遭遇富水花崗巖風(fēng)化深槽，在未探明事發(fā)區域地質(zhì)情況、未超前地質(zhì)鉆探、未超前注漿加固的情況下，不當采用礦山法臺 階方式掘進(jìn)開(kāi)挖 (包括爆破、出渣、支護等 )、小導管超前支護措施加固和過(guò)大的開(kāi)挖進(jìn)尺，導致右線(xiàn)隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過(guò)車(chē)行橫通道涌入左線(xiàn)隧道，導致左線(xiàn)隧道作業(yè)人員溺亡。

事故暴露出的問(wèn)題:一是施工單位存在轉包行為，施工風(fēng)險管控措施落實(shí)不力，未嚴格執行危大工程專(zhuān)項施工方案，專(zhuān)項應急救援演練缺失等。二是監理單位未依法履行監理職責等。三是建設單位未按要求組織實(shí)施超前地質(zhì)鉆探，未向施工單位提供事發(fā)區域準確、完整的地質(zhì)情況等。四是勘察單位勘察報告未真實(shí)準確反映地質(zhì)情況，勘察布孔、鉆探及巖芯采取率不符合規范，勘察項目管理不嚴等。五是爆破單位不具備安全生產(chǎn)許可條件，違規實(shí)施爆破作業(yè)，民用爆炸物品流向登記制度不落實(shí)等。六是屬地監管部門(mén)履職不力。具體為: 珠海市住房和城鄉建設局、建設工程安全事務(wù)中心、香洲區住房和城鄉建設局等住建部門(mén)監管職責不清、未依法履行安全監管職責;珠海市水務(wù)局、香洲區農業(yè)農村和水務(wù)局等水務(wù)部門(mén)明知未經(jīng)許可、違法施工的情況未執法、未阻止;珠海市公安局、拱北口岸分局、吉大派出所履行對爆破公司的監管職責不力;珠海市和香洲區黨委政府落實(shí)屬地監管責任不到位，未有效督促行業(yè)部門(mén)落實(shí)“三個(gè)必須”。

【調查處理情況】

事故發(fā)生后，依據有關(guān)法律法規，廣東省政府成立了由常務(wù)副省長(cháng)任組長(cháng)，省應急管理廳、公安廳、住房城鄉建設廳、交通運輸廳、司法廳、總工會(huì )和珠海市政府有關(guān)負責同志參加的事故調查組，聘請了巖土、結構、水文地質(zhì)、市政橋隧、爆破等方面的專(zhuān)家參與事故調查工作，省紀委監委成立了追責問(wèn)責調查組。

一、建立調查組內部工作機制。制定了技術(shù)組、管理組和綜合組的工作方案。建立了每日信息報送機制、定期溝通會(huì )商機制，各小組每天召開(kāi)碰頭會(huì )。

二、從嚴從快開(kāi)展事故調查處理工作。2021年8月13日，省政府事故調查組召開(kāi)全體會(huì )議，審議并通過(guò)了事故調查報告。省安委會(huì )將事故調查報告提交國務(wù)院安委辦審核同意后,9 月 27 日，省政府批復結案。

三、依托專(zhuān)業(yè)力量，強化技術(shù)論證。這起事故調查難度很大一是事故第一現場(chǎng)無(wú)法觀(guān)測、無(wú)法還原。救援結束后，透水點(diǎn)所在的右洞隧道仍有大量積水，坍塌位置附近由于應急救援需要已注漿封堵，透水點(diǎn)和詳細情況已無(wú)法觀(guān)測。二是事故主要特征罕見(jiàn)。國內此前沒(méi)有發(fā)生過(guò)類(lèi)似隧道下穿水庫的重大透水事故，這種隧道基巖裂隙水與水庫水體有水利聯(lián)系的情況，沒(méi)有可以參照的事故案例。對此，事故調查組依托權威專(zhuān)家，運用科學(xué)手段分析論證，并委托第三方機構對事故區域進(jìn)行補充地質(zhì)勘察。調查組充分發(fā)揮行業(yè)部門(mén)專(zhuān)業(yè)力量，在專(zhuān)家組意見(jiàn)的基礎上進(jìn)一步深化事故責任分析，確保責任追究依法、有據。

四、與省紀委監委協(xié)同調查、密切配合。省紀委監委同步成立了追責問(wèn)責調查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)公職人員涉嫌違紀違法問(wèn)題開(kāi)展調查。調查期間，省政府事故調查組與省紀委監委調查組建立每日溝通機制，及時(shí)對接工作進(jìn)展。

五、深入開(kāi)展調查取證，高質(zhì)量完成調查工作。調查期間，事故調查組共收集相關(guān)資料 2576 份，其中企業(yè) 1413 份、政府部門(mén) 1163 份;共問(wèn)詢(xún)了 171 人，其中企業(yè) 98 人次，政府部門(mén) 73 人次，共形成了229 份筆錄;發(fā)出有關(guān)調檔、問(wèn)詢(xún)、認定的函件共126件。

六、嚴肅追究事故責任。公安機關(guān)依法對 12 名涉嫌犯罪的有關(guān)責任人采取了強制措施，并移送司法機關(guān)依法追究刑事責任;相關(guān)部門(mén)依法對中鐵二局等9個(gè)單位和16名相關(guān)人員進(jìn)行行政處罰。紀檢監察機關(guān)對包括珠海市副市長(cháng)，珠海市住房和城鄉建設局、珠海市公路事務(wù)中心主要負責人在內的 27 名公職人員予以追責問(wèn)責;中國中鐵、中鐵二局紀委按照干部管理權限對包括中鐵二局董事長(cháng)在內的 10 名管理人員實(shí)施政務(wù)處分

【指導意義】

一、涉事企業(yè)眾多，包括央企和地方國企，調查線(xiàn)索復雜，事故責任認定難度大、壓力大，對涉及央企國企的事故調查具有重大指導意義。事故涉及到 17 家企業(yè)單位，既有央企、也有地方國企，還有外省私企，分清并認定事故責任的工作量和難度很大涉事的施工單位為建筑類(lèi)央企，此類(lèi)企業(yè)機關(guān)化管理大量子公司、分公司，組建項目部人員的合同各不相同，在實(shí)施主體、責任劃分上調查難度很大。對此，事故調查組緊緊圍繞事故發(fā)生的直接原因，按照對事故的責任情況嚴格依據法律法規處罰。廣東省安委辦據此印發(fā)了《央企、國企建筑施工安全生產(chǎn)硬六條》，針對央企、國企提出更高的標準、更嚴的要求。

二、事故調查揭示了建筑行業(yè)亂象，特別是對轉包、違法分包問(wèn)題進(jìn)行了深入調查梳理和追責問(wèn)責，對規范同類(lèi)問(wèn)題的事故調查和追責問(wèn)責具有重大指導意義。事故施工單位以項目部印章開(kāi)展各類(lèi)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，違法轉包行為隱蔽，調查中發(fā)現屬于《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》中整體移交給子公司的情況后，立即固定證據，并與建設主管部門(mén)分析研判，認定了中鐵二局的轉包事實(shí)。最終，中鐵二局為轉包行為付出了沉重代價(jià)，被處以沒(méi)收違法所得 702 萬(wàn)元、罰款 667 萬(wàn)元的處罰，住房城鄉建設部也將其市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)降為一級資質(zhì)。此次事故后，在全省范圍內舉一反三嚴查建筑領(lǐng)域轉包違法分包，建筑類(lèi)央企承攬工程后整體轉包給其全資子公司的違法行為得到有效遏制。

三、這起事故既是市政工程又涉及隧道施工，調查工作厘清了行業(yè)監管職責，對理順建筑領(lǐng)域長(cháng)期存在的監管交叉意義重大。本次事故中，涉事隧道施工是以市政工程進(jìn)行審批，屬于住建部門(mén)監管范圍。實(shí)踐中，相似的項目以交通工程進(jìn)行審批，則屬于交通部門(mén)監管范圍。通過(guò)事故調查，厘清了住建、交通兩個(gè)部門(mén)對此類(lèi)情況的監管邊界，省住房城鄉建設廳因此印發(fā)《廣東省住房和城鄉建設廳關(guān)于房屋市政工程建設單位落實(shí)質(zhì)量安全首要責任管理規定(試行)》等系列文件規定，從制度上不斷完善對涉隧道施工的市政工程監管，并且建設了“廣東省房屋市政工程智能監控平臺”，推動(dòng)全省規模大、風(fēng)險高的房屋市政工程項目施工單位安裝視頻監控與省平臺互聯(lián)，形成監管治理的長(cháng)效機制。