2020 年 6 月 26 日 6 時，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司潘集第三煤礦(以下簡稱潘三煤礦)1652(3)軌道順槽發(fā)生冒頂,19 人被困;經(jīng)礦組織搶險救援，9 時 46 分，19 人脫險。搶險救援過程中，8 時 50 分左右，冒頂區(qū)域外側(cè)巷道頂板突然垮落，2 名搶險救援人員被埋;6 月 29 日 2 時 39 分，確認 2 名搶險救援人員遇難。直接經(jīng)濟損失 327.26 萬元。事故發(fā)生后，安徽省人民政府省長李國英做出批示，要求盡最大努力，盡一切辦法，科學施救，全力施救;省委常委、常務(wù)副省長鄧向陽批示要求采取一切措施搶救，保證人員生命安全，并赴現(xiàn)場指導搶險救援。國家煤礦安全監(jiān)察局副局長李萬疆批示要求在防止發(fā)生次生冒頂?shù)耐瑫r，防止發(fā)生瓦斯事故，要制定相關(guān)安全措施，確保救援安全。接事故報告后，安徽煤礦安全監(jiān)察局、安徽省應(yīng)急管理廳、安徽省能源局及淮南市委、市政府主要領(lǐng)導帶領(lǐng)有關(guān)人員立即趕赴潘三煤礦，認真落實安徽省人民政府和國家煤礦安全監(jiān)察局領(lǐng)導批示要求，指導搶險救援，督促礦井制定并落實搶險救援期間安全技術(shù)措施。安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局(以下簡稱淮南監(jiān)察分局)、淮南市應(yīng)急管理局相 關(guān)人員接事故信息后第一時間趕赴潘三煤礦。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條 例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020 年 6 月 29 日，安徽煤礦安全監(jiān)察局組織安徽省能源局、淮南監(jiān)察分局、淮南市應(yīng)急管理局、淮南市公安局、淮南市總工會成立潘三煤礦“6·26”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請淮南市監(jiān)察委員會派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請了 5 名專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、抽樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)概況淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業(yè)集團;因企業(yè)改制，2018 年 5 月更名為淮河能源控股集團，原名仍使用)，為安徽省國有煤礦企業(yè)，設(shè)辦公室(黨委辦公室)、人力資源部(人事部)、黨委工作部、經(jīng)營管理部、安全環(huán)保部等 10 個職能部門，其中，安全環(huán)保部負責牽頭制定淮南礦業(yè)集團年度安全目標和考核政策、重大風險識別應(yīng)對、重大隱患排查治理、重點單位專家評估會診等安全監(jiān)管工作?；茨系V業(yè)集團煤業(yè)分公司(以下簡稱煤業(yè)分公司)成立后，淮南礦業(yè)集團將所屬淮南礦區(qū) 9 對煤礦(核定生產(chǎn)能力 5610 萬噸/年)的安全監(jiān)管、生產(chǎn)技術(shù)管理等職能下放至煤業(yè)分公司。煤業(yè)分公司于 2019 年 2 月成立，為淮南礦業(yè)集團所屬分公司。煤業(yè)分公司配備黨委書記、總經(jīng)理、總工程師、分管生產(chǎn)副總經(jīng)理、分管安全副總經(jīng)理等領(lǐng)導班子成9人，設(shè)置綜合管理部、人力資源部(人事部)、計劃經(jīng)營部、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防地質(zhì)技術(shù)部、機電運輸裝備部、資源環(huán)保部等安全生產(chǎn)管理部門。

　　(二)礦井概況潘三煤礦位于淮南市潘集區(qū)蘆集鎮(zhèn)，隸屬煤業(yè)分公司。井田東西走向長 9.6km，南北傾向?qū)?5.8km，面積 54.3km2。1979 年 6 月開工建設(shè)，1992 年 11 月投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力3.0Mt/a;2017 年，經(jīng)改擴建后核定生產(chǎn)能力 5.0 Mt/a。2019 年產(chǎn)量 352 萬噸，2020 年計劃產(chǎn)量 320 萬噸。礦井采用立井、主要石門及分組集中大巷開拓，分兩個水平，一水平標高-650m，-810m 設(shè)有輔助水平;二水平標高-817m。采掘活動分布在一水平東四采區(qū)、西一采區(qū)、西三 采區(qū)(自上而下劃分為上部、中部、下部采區(qū))和二水平東一采區(qū)，西三中部采區(qū)為 13-1、11-2 煤層聯(lián)合布置。事故發(fā)生時，礦井共有 1672(1)等 3 個采煤工作面，1652(3)軌道順槽、運輸順槽等 15 個掘進工作面。礦井配備了礦長、書記、總工程師、掘進副礦長、安全副礦長等安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)置了安全監(jiān)察科、生產(chǎn)技術(shù)科、調(diào)度所、機電運輸管理辦公室、通風防突科、地質(zhì)測量科等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。所屬掘進二區(qū)在冊人員 356 人，設(shè)區(qū)長、書記、4 名副區(qū)長、2 名技術(shù)主管、2 名技術(shù)員，下設(shè)掘進 203、205 隊等4 個生產(chǎn)隊和一個機電隊。

　　(三)礦井證照情況礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

　　(四)事故地點概況發(fā)生事故地點位于 1652(3)軌道順槽測量點 V7 點至 V9 點之間，距軌道順槽提料斜巷上平點 128m。冒頂段長度 24.6m， 該處施工時間為 2020 年 3 月 7 日至 10 日。1652(3)工作面為礦井西三中部采區(qū) 13-1 煤層首采工作面，煤厚 2.18～4.75m，均厚 3.76m，平均傾角 20°。工作面直接頂由泥巖、13-2 煤、砂質(zhì)泥巖等組成，總厚 3.0～14.55m， 均厚 6.53m;老頂為粉砂巖，厚度 1～11.05m，均厚 2.53m; 直接底為泥巖，厚度 4.1～5.35m，均厚 5.0m。西三中部采區(qū)采用開采下保護層 11-2 煤保護 13-1 煤。1652(3)工作面軌道順槽北側(cè)平面內(nèi)錯 1662(1)工作面 32.5m，南側(cè)距1672(1)回采工作面平面距離 215.5m，下距 1662(1) 采空區(qū)平均距離 75.6m。巷道支護形式為錨索網(wǎng)全長錨固支護，頂部錨桿間排距 750mm×1000mm，每排 7 根，錨桿規(guī)格為Ф22mm×2400mm;頂部錨索(中空注漿)間排距1200mm×1000mm，每排3 根，錨索規(guī)格Ф22mm×6300mm;幫部錨桿間排距 800mm×1000mm，每排 4 根，錨桿規(guī)格為Ф 22mm×2400mm。2020 年 3 月，中國科學院武漢巖土力學研究所提交了1652(3)軌道順槽正式支護設(shè)計報告，支護參數(shù)與初始設(shè)計 相比無變化。1652(3)軌道順槽由掘進 205 隊負責施工，設(shè)計長度1168m，采用錨索網(wǎng)全長錨固支護，梯形斷面，巷道上寬 5000 mm、下寬 5400mm、高 3300mm，斷面積 17.16m2。《1652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》于 2020 年 2 月 10 日批準，巷道于 2 月 12 日開始掘進。按作業(yè)規(guī)程要求，從提料斜巷上平點往里 100m 范圍巷道按頂部錨桿間排距 750mm×800mm、錨索間排距 1200mm×800mm 施工，100m 后作業(yè)規(guī)程復審變更為按頂部錨桿間排距 750mm×1000mm、錨索間排距 1200mm× 1000mm 施工，截至 6 月 26 日累計掘進 968m。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及應(yīng)急處置救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過2020年 6 月 26 日 6 時，1652(3)軌道順槽掘進工作面掘進二區(qū)跟班副區(qū)長胡曉波發(fā)現(xiàn)風筒無風，打電話向局部通風機司機詢問情況，局部通風機司機回答通風機運轉(zhuǎn)正常;胡曉波立即安排當班安監(jiān)員方心龍向外查看情況，自己組織工作面作業(yè)人員撤離。當人員撤至 1#避難硐室(距離冒頂處里口約 230m)后，方心龍回來匯報距迎頭 800m 左右巷道冒頂，隨即胡曉波向礦調(diào)度匯報冒頂情況并按調(diào)度指令組織人員 外撤。6 時 28 分，胡曉波和方心龍等 19 名人員撤離至冒頂處，發(fā)現(xiàn)人員通過困難，便在冒頂區(qū)域里側(cè)架設(shè) 1 個木垛， 對冒頂區(qū)域里側(cè)巷道進行加固。木垛架好后，19 名人員退回至 1#避難硐室，并再次向調(diào)度匯報相關(guān)情況，請求救援。6 時 10 分左右，礦長張錘金接到調(diào)度關(guān)于冒頂?shù)碾娫拝R報，立即趕到調(diào)度所，與通風副總工程師尹家祥等緊急磋商，并帶領(lǐng)董善保、尹家祥、掘進副礦長(兼掘進副總工程師)張躍懷、技術(shù)科長胡偉、調(diào)度所副所長謝礦等到達現(xiàn)場。掘進 205 隊隊長楊維豹、掘進 203隊副隊長耿強軍及掘進 205 隊早班職工相繼到達現(xiàn)場。張錘金等人查看情況后，商定在冒頂區(qū)域外側(cè)巷道架設(shè) 2 個木垛加強支護，維護救援通道。張錘金指揮人員拆除軌道枕木、調(diào)配支護材料進行巷道支護，尹家祥、耿強軍負責架設(shè)木垛，張躍懷、楊維豹等人負責運料。8 時左右，在冒頂區(qū)域外側(cè)架設(shè)第二個木垛時，張躍懷觀察頂板情況，認為冒頂區(qū)域上部空間人員可以通過，便和楊維豹穿過冒頂區(qū)域進入里段巷道。張躍懷、楊維豹進入里段巷道后，帶領(lǐng) 19 名被困人員向外撤離，至冒頂區(qū)域前， 張躍懷安排胡曉波組織職工間隔 5m 左右有序穿過冒頂區(qū)域。第一名職工張虎、第二名職工劉躍相繼撤出冒頂區(qū)域。8 時50 分左右，第三名職工任克平撤離時，原冒頂區(qū)域外側(cè)巷道頂板突然垮落，任克平隨即退回到里段巷道。此時，正在頂板垮落區(qū)域指揮架設(shè)第二個木垛的張錘金及其他搶險救援人員迅速撤離。位于巷道里側(cè)的張躍懷立即停止被困人員向外撤離，安排在冒頂區(qū)域里側(cè)巷道再架設(shè) 1 個木垛維護頂板。木垛施工完成后，張躍懷安排楊維豹帶領(lǐng)其他人員原地等待，自己和胡曉波回到 1#避難硐室準備向礦調(diào)度匯報情況，發(fā)現(xiàn)通訊中斷。期間，楊維豹等人等待一段時間后，冒頂區(qū)域未再發(fā)生冒頂，認為頂板已穩(wěn)定，便向外 撤離。9 時 46分，張躍懷、胡曉波回到人員等待處，發(fā)現(xiàn)其他人員已撤離，隨即撤離出來。撤離后清點人員時，發(fā)現(xiàn)負責架設(shè)木垛的 2 名搶險救援人員尹家祥、耿強軍失聯(lián)。

　　(二)事故報告經(jīng)過6 月 26 日 6 時，潘三煤礦調(diào)度員朱云鵬接到掘進二區(qū)跟班副區(qū)長胡曉波電話匯報井下發(fā)生冒頂，調(diào)度員鄧忠鋼隨即電話向礦長張錘金等礦領(lǐng)導匯報。張錘金趕到調(diào)度所了解情況后，與董善保和尹家祥等下井查看。8 時 25 分，礦黨委書記沈景釗接匯報趕到調(diào)度所后，安排調(diào)度員王文平向煤業(yè)分公司調(diào)度匯報并請求淮南礦業(yè)集團救護大隊支援。煤業(yè)分公司調(diào)度員方恒接匯報后，立即向煤業(yè)分公司總值班領(lǐng)導和淮南礦業(yè)集團總值班領(lǐng)導匯報。8 時 55 分，安徽煤礦安全監(jiān)察局調(diào)度值班人員接到淮南礦業(yè)集團救護大隊出動報告，隨即電話向淮南監(jiān)察分局值班人員了解情況。9時，淮南監(jiān)察分局值班人員電話向潘三煤礦調(diào)度詢問情況，得知發(fā)生涉險事故后，應(yīng)急值守帶班領(lǐng)導立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴潘三煤礦。10時7分，潘三煤礦確認 2 名搶險救援人員失聯(lián)后，調(diào)度員正式向淮南監(jiān)察分局值班人員匯報了相關(guān)情況。

　　(三)應(yīng)急處置和搶險救援情況6 月 26 日 6 時，1652(3)軌道順槽掘進工作面迎頭作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)風筒無風，胡曉波立即安排查找原因，組織人員撤至避難硐室。在發(fā)現(xiàn)距迎頭 800m 左右處巷道冒頂后，向調(diào)度匯報并按調(diào)度指令向外撤離。6 時 28 分，被困人員在冒頂區(qū)域里側(cè)架設(shè) 1 個木垛，對頂板進行加固。木垛架好后，人員撤至避難硐室等待救援。張錘金等人到達現(xiàn)場后，立即在冒頂區(qū)域外側(cè)架設(shè)木垛，組織開展搶險救援。尹家祥、耿強軍負責架設(shè)木垛，其他人 員負責運料。冒頂區(qū)域外側(cè)第一個木垛架設(shè)完成后，張躍懷、楊維豹進入里側(cè)巷道，安排被困人員撤離。8 時 50 分左右，2 名被困人員撤出后，冒頂區(qū)域外側(cè)巷道頂板突然垮落，外側(cè)搶險救援人員迅速撤離，里側(cè)其余被困人員停止撤離，在冒頂區(qū)域里側(cè)架設(shè)第二個木垛維護頂板。冒落區(qū)域頂板穩(wěn)定后，9 時 46 分，位于里段巷道的張躍懷等 19 名人員全部撤出。清點人員發(fā)現(xiàn)參與搶險救援的尹家祥和耿強軍失聯(lián)。淮南礦業(yè)集團負責人接事故報告趕到潘三煤礦后，成立了以董事長、總經(jīng)理任總指揮的事故搶險救援指揮部。在搶險救援指揮部領(lǐng)導下，潘三煤礦及淮南礦業(yè)集團救護大隊自冒頂區(qū)域向外開始架設(shè)單體支柱、工字鋼挑棚和木垛、使用超前掩護鋼梁、補打錨桿錨索等加固巷道和頂板，截斷膠帶機、另安設(shè)機尾恢復皮帶運輸系統(tǒng)等實施搶險救援。6 月 29日 2 時 39 分，2 名失聯(lián)人員找到，確認遇難，現(xiàn)場搶險救援工作結(jié)束。

　　三、事故勘查及技術(shù)分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1. 冒頂區(qū)域外邊緣距 1652(3)軌道順槽提料斜巷上平點128m，距 3 月 7 日突出危險性預測基點 7m。冒落區(qū)域外側(cè)巷道左幫(沿掘進方向左幫，以下簡稱左幫)高 2.9m，右?guī)透?.1m。

　　2.冒頂區(qū)域總長度約 24.6m,未清理段長約 15m，已清理加固段長 9.6 m ，冒落高度約 4.2m，呈弧頂狀，冒頂區(qū)域頂部懸掛有3 排破斷的錨索,約有 4/5 以上的斷錨索頂端仍位于巖石中;冒頂區(qū)域左幫側(cè)頂板可見 13-2煤?，F(xiàn)場隨頂板冒落的錨桿未發(fā)現(xiàn)破斷現(xiàn)象，錨桿錨固段整體冒落，撿出的部分錨桿全長粘結(jié)有錨固劑;大部分錨索破斷長度距錨索尾端約 2.5m 左右 ，與錨桿錨固深度基本一致，錨索鋼絲破斷形態(tài)呈頸縮狀，斷口呈梅花狀。

　　3.自冒頂區(qū)域外側(cè) 30m 范圍內(nèi)巷道頂部錨桿間排距750mm×1000mm，每排 7 根，錨索間排距 1200mm×1000mm， 每排 3 根;幫部錨桿間排距 800 mm×1000mm，每排 4 根，鋪設(shè)菱形金屬網(wǎng)，金屬網(wǎng)壓茬 100 mm。冒頂區(qū)域 30m 以外巷道頂部錨桿間排距 750mm×800mm，每排 7 根，錨索間間排距1200mm×800mm，每排 3 根;幫部錨桿間排距 750mm×800mm，每排 4 根。

　　4. 巷道自軌道順槽提料斜巷上平點開始，0～82m 段巷道跟 13-2 煤頂板掘進，82m 至冒頂區(qū)域外緣巷道跟 13-1 煤頂板掘進。

　　5.自軌道順槽提料斜巷上平點至冒頂區(qū)域外側(cè)巷道內(nèi)設(shè)置有 1#、2#、3#等 3 組礦壓監(jiān)測測站(間距 50m)，3#測站距冒落區(qū)域外邊緣 33m。測站觀測牌板記錄最后觀測日期為6 月 24 日，其中：3#測站總離層值 70mm，錨索載荷 130kN， 兩幫最大移近量 530mm，頂?shù)装遄畲笠平?740mm;2#測站總離層值 30mm，錨索載荷 100kN，兩幫最大移近量 370mm，頂?shù)装遄畲笠平?330mm;1#測站總離層值 50mm，錨索載荷220kN，兩幫最大移近量 300mm，頂?shù)装遄畲笠平?420m。

　　(二)事故技術(shù)分析

　　1.冒頂段巷道埋深 680m，地應(yīng)力水平分量主應(yīng)力量值平均為 27.24MPa，與冒頂巷道夾角 63.7°。由此分析認定，冒頂區(qū)域處于深部高水平應(yīng)力區(qū)域。

　　2.巷道位于下保護層11-2 煤 1662(1)工作面采空區(qū)上方， 下距采空區(qū)平均距離 75.6m，南側(cè)距 1672(1)回采工作面平面距離 215.5m。由此分析認定，巷道受下保護層采后影響。

　　3.巷道直接頂由泥巖、13-2 煤、砂質(zhì)泥巖、薄層砂巖、破碎帶、炭質(zhì)泥巖、煤線等組成，個別鉆孔顯示直接頂累計厚度達

　　14m，且變化較大。事故點附近巷道跟 13-1 煤頂板掘進，左幫破頂 800mm。頂板由下向上依次為 2m 砂質(zhì)泥巖、1m 炭質(zhì)泥巖、0.4m 砂質(zhì)泥巖、0.5m 煤線、粉細砂巖，錨桿根部位于炭質(zhì)泥巖層位內(nèi)，錨索根部位于粉細砂巖層位。由此分析認定，冒頂區(qū)域巷道為復合頂板，整體穩(wěn)定性差、強度低。

　　4.礦壓觀測資料顯示，冒頂巷道里側(cè)距冒頂區(qū)域里側(cè)邊緣 47.5m 的 4#測站，6 月 24 日觀測的總離層值 60mm，兩幫移近量 630mm，頂?shù)装逡平?950mm; 冒頂巷道里側(cè)距冒頂區(qū)域外側(cè)邊緣 33.8m 的 3#測站總離層值 70mm，錨索載荷130kN，兩幫最大移近量 530mm，頂?shù)装遄畲笠平?740mm。結(jié)合現(xiàn)場勘查數(shù)據(jù)，冒頂段前后 100m 范圍內(nèi)巷道頂板離層量最大 70mm，兩幫移近量最大 630mm，頂?shù)装逡平孔畲?50mm，幫部移近量大; 3#測站頂板錨索載荷觀測值自 3 月5 日至 5 月 12 日一直穩(wěn)定在初始讀數(shù) 70kN，5 月 19 日由 70kN 增大到 90kN，6 月 16 日增大到 130kN，錨索載荷增大加快。由此分析認定，巷道冒頂區(qū)域前后 100m 范圍內(nèi)礦壓顯現(xiàn)強。

　　5.現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，巷道頂板自粉細砂巖以下整體冒落，冒落區(qū)域中發(fā)現(xiàn)的錨桿形態(tài)基本完好：錨索斷裂位置與錨桿錨固段上緣接近，錨索鋼絲破斷形態(tài)呈頸縮狀，斷口呈梅花狀，屬于典型的拉破斷。由此分析認定，錨桿錨固段圍巖結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，錨索為拉破斷。

　　6.經(jīng)查閱巷道施工質(zhì)量檢查驗收記錄和調(diào)查相關(guān)人員，事故段巷道施工質(zhì)量檢查均為合格。

　　7.事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對同一廠家生產(chǎn)的同型號錨索、錨桿、錨梁、鋼帶等支護材料抽樣送有資質(zhì)的檢測檢驗單位檢測，檢測結(jié)果均合格。

　　8.2020年 1-4 月，因抗擊新冠肺炎疫情，武漢城內(nèi)人員不能外出，巷道支護設(shè)計單位在巷道掘進期間不能到現(xiàn)場監(jiān)測，不定期通過電話、微信等方式向礦井了解情況。礦井提供了試驗段巷道監(jiān)測數(shù)據(jù)，設(shè)計單位通過監(jiān)測數(shù)據(jù)判斷支護體系滿足正常地質(zhì)條件巷道圍巖穩(wěn)定控制要求。綜上分析，冒頂巷道直接頂板為泥巖、砂質(zhì)泥巖、薄層砂巖、炭質(zhì)泥巖、煤線等組成的復合頂板，整體穩(wěn)定性差、強度低，受深部高水平地應(yīng)力和下保護層采空區(qū)影響，礦壓顯現(xiàn)強烈，錨桿錨固段圍巖結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，錨索被拉斷，導致冒頂。

　　(三)事故類型經(jīng)分析認定，該起事故為頂板事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故共造成 2 人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟損失327.26 萬元。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因高地應(yīng)力復合頂板條件下礦壓顯現(xiàn)強烈造成煤巷錨桿 錨固段圍巖結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，錨索斷裂，導致頂板冒落;搶險救援時，冒頂區(qū)域外側(cè)巷道頂板突然垮落，2 名搶險救援人員被埋壓。

　　2.間接原因

　　(1)應(yīng)急處置不當發(fā)生冒頂堵人險情后，未嚴格按照應(yīng)急救援預案啟動應(yīng)急響應(yīng)并報告事故信息(6 時發(fā)生冒頂，8 時 25 分報告淮南礦業(yè)集團)。組織井下現(xiàn)場救援時，對維護救援通道、加固頂板過程中頂板二次冒落的風險辨識不足。

　　(2)隱患排查治理不到位位于巷道冒頂區(qū)域前后 100m 范圍內(nèi)的巷道幫部移近量超過規(guī)定(3#礦壓監(jiān)測測站 6 月 9 日兩幫移近量觀測值達530 mm;4#礦壓監(jiān)測測站 4 月 30 日兩幫移近量觀測值達 530mm，6 月 16 日達 630mm)，未按《1652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定對巷道進行加固; 3#礦壓監(jiān)測測站自 5 月12 日至 6 月 16 日頂板錨索載荷觀測值增大趨勢加快，未引起足夠重視。 落實 5 月 20 日煤業(yè)分公司生產(chǎn)技術(shù)部《關(guān)于潘三礦安全生產(chǎn)管理問題的函告》(煤生技函﹝2020)56 號)不到位，未按函告要求對后方巷道采取幫部注漿加固措施。

　　(3)技術(shù)管理不到位以《1652(3)軌道順槽掘進作業(yè)規(guī)程》審批代替 1652(3)軌道順槽支護設(shè)計批準。支護設(shè)計審查不嚴格，未發(fā)現(xiàn)支護設(shè)計中存在的缺陷《煤礦安全規(guī)程》第六百八十條：煤礦發(fā)生險情或者事故后煤礦應(yīng)當立即按照應(yīng)急救援預案啟動應(yīng)急響應(yīng)程序并上報事故信息?！睹旱V安全規(guī)程》第七百一十七條第(三)項：加強巷道支護，防止發(fā)生二次冒頂、片幫，保證退路安全暢通?！?652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》第七章第四節(jié)：錨桿支護巷道當幫部移近量超過 500mm 以上時須補打錨桿進行加固，必要時要施工錨索或套棚(套棚措施另行編制)進行加固?！杜巳V錨桿支護技術(shù)管理實施細則》(礦技﹝2019)148 號)：錨桿支護設(shè)計方案和變更方案必須經(jīng)總工程師批準。

　　(4) 監(jiān)督管理不到位煤業(yè)分公司對礦落實《關(guān)于潘三礦安全生產(chǎn)管理問題的函告》要求監(jiān)督管理不到位。

　　(二)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，這是一起因巷道頂板管理不到位、冒頂后救援處置不當導致救援人員遇難的生產(chǎn)安全責任事故

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1. 楊維豹，中共黨員，掘進二區(qū) 205 隊隊長，該隊安全生產(chǎn)第一責任人，對 205 隊安全生產(chǎn)工作負全面責任。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，冒頂段巷道兩幫移近量超過《1652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，未對巷道進行加固，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定，建議潘三煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度處理。

　　2.薛敬德，中共黨員，掘進二區(qū) 205 隊黨支部書記，會同隊長一同抓好本單位安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，冒頂段巷道兩幫移近量超過初始支護設(shè)計(錨桿(索)排距為1000 mm)實施段實際施工時排距為800mm，正式支護設(shè)計(錨桿(索)排距為1000 mm)按錨桿(索)排距 800mm 礦壓監(jiān)測的信息反饋進行。按排距 1000 mm 施工后，未及時重新觀察實驗數(shù)據(jù)，未對支護效果進行驗證。支護設(shè)計進行數(shù)值模擬時未考慮 1652(3)軌道順槽下方 11-2 煤工作面開采影響。《潘三礦安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)隊長安全生產(chǎn)責任制，第 3 條：認真執(zhí)行隱患排查有關(guān)制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理;第 4 條：參與制定本單位的安全技術(shù)措施，嚴格掌握施工規(guī)格質(zhì)量， 注意頂板、支護安全狀況，發(fā)現(xiàn)安全隱患必須立即采取措施。《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)隊支部書記安全生產(chǎn)責任制第 4 條：經(jīng)常深入生產(chǎn)現(xiàn)場，了解和掌握安全質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)隱患，及時糾正處理?！?652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，未對巷道進行加固，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定，建議潘三煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度處理。

　　3.胡曉波，中共黨員，掘進二區(qū)技術(shù)副區(qū)長，協(xié)助區(qū)長抓好技術(shù)管理工作，對所分管的技術(shù)工作負責。未正確履行安全管理職責，未嚴格執(zhí)行《1652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》關(guān)于“錨桿支護巷道當幫部移近量超過 500mm 以上時須補打錨桿進行加固，必要時要施工錨索或套棚進行加固”的規(guī)定;對 3#測站自 5 月 12 日至 6 月 16 日頂板錨索載荷觀測值增大加快的趨勢未引起足夠重視，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　4.黃友昌，中共黨員，掘進二區(qū)安全副區(qū)長，協(xié)助區(qū)長抓好全區(qū)安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，未督促兩幫移近量超過《1652(3)軌道順 槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的巷道進行加固，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　5.王三軍，中共黨員，掘進二區(qū)黨總支書記，按照《潘三礦安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)技術(shù)副區(qū)長安全生產(chǎn)責任制，第 2 條：熟悉并掌握全隊各施工地點作業(yè)規(guī)程(措施);了解頂板現(xiàn)場安全基本情況，并對照規(guī)程(措施)嚴格執(zhí)行?！栋踩a(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分。有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責《潘三礦安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)安全副區(qū)長安全生產(chǎn)責任制，第 2 條：熟悉并掌握全隊各施工地點作業(yè)規(guī)程(措施);了解頂板現(xiàn)場安全基本情況;第 4 條：經(jīng)常深入井下現(xiàn)場，檢查施工現(xiàn)場的安全情況，對安全隱患及時采取有效措施進行處理。政同責、一崗雙責”原則，會同區(qū)長一同抓好本單位安全管理工作。未正確履行安全管理職責，監(jiān)督隱患排查治理工 作執(zhí)行落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤 銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　6. 喬峰邦，中共黨員，掘進二區(qū)區(qū)長，該區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，對全區(qū)安全生產(chǎn)工作負責。未正確履行安全管理職責， 隱患排查治理不到位，未督促兩幫移近量超過《1652(3)軌道順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的巷道進行加固，對 3#測站自 5 月 12 日至 6 月 16 日頂板錨索載荷觀測值增大加快的趨勢未引起足夠重視，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　7.段昌晨，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科高級主管(原分管副科長)，履行掘進、開拓安全技術(shù)管理職責。未正確履行安全管理職責，支護設(shè)計審查不嚴格，未發(fā)現(xiàn)支護設(shè)計中存在的缺陷，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)區(qū)支部書記安全生產(chǎn)責任制，第 2 條：會同區(qū)長一同抓好本單位安全管理工作，監(jiān)督各項安全管理制度的執(zhí)行落實情況;第 4 條：監(jiān)督各項安全隱患排查、安全風險預警防控、事前預防和過程控制等工作的執(zhí)行落實情況?！吨袊伯a(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責任者和領(lǐng)導責任者， 給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)煤巖巷(掘開)區(qū)長安全生產(chǎn)責任制，第 2 條：了解和熟悉各施工地點的地質(zhì)、頂板情況;經(jīng)常深入施工現(xiàn)場，檢查、督促安全生產(chǎn)及各種安全措施和各種規(guī)章制度的執(zhí)行情況，確保安全生產(chǎn)?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)生產(chǎn)技術(shù)科副科長(掘開)安全生產(chǎn)責任制，第 4 條：負責制定、會審掘進工作面施工作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，優(yōu)化技術(shù)方案，提高措施針對性。

　　8.張躍懷，中共黨員，掘進副礦長兼掘進副總工程師，負責掘進安全管理和技術(shù)管理工作。未正確履行安全管理職責，支護設(shè)計審查不嚴格，未發(fā)現(xiàn)支護設(shè)計中存在的缺陷，隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤銷掘進副礦長職務(wù)處分。

　　9.張定前，中共黨員，安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未正確履行安全監(jiān)管職責，隱患排查治理 監(jiān)督不到位，未監(jiān)督嚴格落實煤業(yè)分公司生產(chǎn)技術(shù)部《關(guān)于潘三礦安全生產(chǎn)管理問題的函告》要求，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　10.陳建，中共黨員，煤業(yè)分公司通防地質(zhì)技術(shù)部副部長，冒頂區(qū)域巷道施工期間任潘三煤礦總工程師。未正確履行安全管理職責，以《1652(3)軌道順槽掘進作業(yè)規(guī)程》審批代替 1652(3)軌道順槽支護設(shè)計批準;支護設(shè)計審查不嚴格，未發(fā)現(xiàn)支護設(shè)計中存在的缺陷，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分《潘三礦安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)掘進副礦長安全生產(chǎn)責任制，第 3 條：定期組織對職責范圍內(nèi)工作進行安全生產(chǎn)風險評估，制定重大隱患治理方案;按照規(guī)定組織安全隱患排查，排查掘開工作面安全隱患及崗位人員按章操作情況;

　　負責落實掘進系統(tǒng)隱患整改措施，督促生產(chǎn)單位按照作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等施工?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)掘進副總工程師安全生產(chǎn)責任制，第 3 條：參與組織職責范圍內(nèi)作業(yè)場所事故隱患排查治理工作，每周組織安全檢查不少于 1 次，排查掘進系統(tǒng)安全隱患，檢查崗位人員按章操作情況;負責落實掘進系統(tǒng)隱患整改措施，督促口內(nèi)生產(chǎn)單位按照作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等施工。第 7 條：負責根據(jù)礦井生產(chǎn)實際選擇掘進施工工藝、巷道支護方式、并按要求組織生產(chǎn)制定掘進工作面撥門、貫通、過地質(zhì)構(gòu)造帶等安全技術(shù)措施?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)安全副礦長安全生產(chǎn)責任制，第 5 條：定期組織礦井安全生產(chǎn)風險評估，制定礦井安全隱患治理方案;負責組織安全動態(tài)檢查;監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)責任制落實情況?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)總工程師安全生產(chǎn)責任制，第 11 條：組織編制礦井各類地質(zhì)報告;組織審批作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，并監(jiān)督實施。

　　11.沈景釗，中共黨員，潘三煤礦黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任。未正確履行安全管理職責，組織隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　12.張錘金，中共黨員，潘三煤礦礦長，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作，安全生產(chǎn)第一責任人(冒頂區(qū)域巷道施工時未上任)，事故應(yīng)急救援工作第一責任人和總指揮。未正確履行安全管理職責，組織隱患排查治理不到位，應(yīng)急 處置不當，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　13.李倫，中共黨員，煤業(yè)分公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長， 負責煤巷掘進管理工作。未正確履行安全管理職責，對礦落實《關(guān)于潘三礦安全生產(chǎn)管理問題的函告》要求監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　1.潘三煤礦，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項《潘三礦安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)礦長安全生產(chǎn)責任制，第 10 條：督促、檢查礦井的安全生產(chǎn)工作，定期組織開展全礦安全生產(chǎn)大檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?！睹旱V安全規(guī)程》第七百零三條：煤礦發(fā)生災害事故后，必須立即成立救援指揮部，礦長任總指揮?！杜巳V安全生產(chǎn)責任制》(2020 年 3 月)礦長安全生產(chǎn)責任制，第 8 條第(2)項：組織指揮事故搶險救援。發(fā)生事故和重大災害時，負責啟動事故應(yīng)急響應(yīng)。《煤業(yè)公司領(lǐng)導及機關(guān)各部門人員安全生產(chǎn)責任制》(淮礦煤業(yè)安﹝2020﹞63 號)生產(chǎn)部副部長(分管煤巷)安全生產(chǎn)責任制，第 6 條：組織開展采、掘、修、安拆頂板管理工作，監(jiān)督檢查采掘作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施編制和落實情況。規(guī)定，建議處 50 萬元罰款;發(fā)生冒頂較大涉險事故后，未按規(guī)定在 1 小時內(nèi)報告，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項規(guī)定，建議處 15 萬元罰款。

　　2.煤業(yè)分公司，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任， 責成向淮南礦業(yè)集團做出檢查。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)規(guī)范事故報告和應(yīng)急處置工作。煤礦發(fā)生事故(含較大涉險事故)后，必須按法律法規(guī)規(guī)定及時向煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)和地方政府有關(guān)部門報告，并立即按照應(yīng)急救援預案啟動應(yīng)急響應(yīng)，在確保救援人員安全的前提下有序、科學施救，嚴防救援過程中發(fā)生次生事故。

　　(二)加強深部高應(yīng)力復合頂板條件巷道支護技術(shù)研究和基礎(chǔ)工作。深入開展深部多煤層開采巖層移動與礦山壓力、復合頂板煤巷支護機理與關(guān)鍵技術(shù)研究;加強錨桿支護設(shè)計前現(xiàn)場調(diào)查和圍巖地質(zhì)力學評估，查清巷道工程地質(zhì)條件和 生產(chǎn)條件，合理測定、分析煤巖物理力學參數(shù)，完善巷道圍巖地質(zhì)力學評估與圍巖穩(wěn)定性分類，提高復合頂板條件下巷道掘進期間頂板巖性探查精度，為深部高應(yīng)力復合頂板條件 下煤巷錨桿支護設(shè)計提供科學依據(jù)。

　　(三)加強錨桿支護設(shè)計管理。錨桿支護設(shè)計應(yīng)充分考慮鄰近工作面開采和深部高水平地應(yīng)力影響，嚴格按照《煤礦巷道錨桿支護技術(shù)規(guī)范》關(guān)于“初始設(shè)計-礦壓監(jiān)測-信息反饋-正式設(shè)計”程序要求，科學合理確定支護參數(shù)，及時 進行動態(tài)調(diào)整。嚴格支護設(shè)計審查，錨桿支護設(shè)計應(yīng)按規(guī)定經(jīng)礦總工程師組織審查、批準。

　　(四)加強錨桿支護巷道礦壓監(jiān)測與分析。推廣應(yīng)用在線監(jiān)測等先進礦壓監(jiān)測技術(shù)，根據(jù)圍巖條件合理布置礦壓監(jiān)測測站。及時監(jiān)測分析頂板離層量、兩幫移近量、頂?shù)装逡平?、錨桿(索)載荷等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時修改支護設(shè)計， 采取調(diào)整支護參數(shù)、改變支護形式等措施。

　　(五)強化頂板隱患排查治理和監(jiān)督落實。加大隱患排查力度，對頂板離層量、兩幫移近量、頂?shù)装逡平?、錨桿(索)載荷超過規(guī)定和礦壓顯現(xiàn)強烈的巷道，及時采取補強加固措施，消除安全隱患。煤業(yè)分公司要強化隱患排查治理監(jiān)督管理機制，切實掌握礦井隱患整改情況，督促礦井認真落實整改要求，做到閉合管理。

　　(六)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。嚴格落實淮南礦業(yè)集團、煤業(yè)分公司、煤礦三級安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，認真分析查找事故發(fā)生的深層次原因， 從根本上消除事故隱患;舉一反三，強化應(yīng)急處置、頂板安全管理，強化事故警示教育，有效防范事故發(fā)生。