2022年7月19日17時24分許，安慶高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（以下簡稱安慶高新區(qū)）山口鄉(xiāng)聯(lián)勝村安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡稱皖能中科公司）3號爐滲濾液收集池樓梯道內發(fā)生閃爆，造成在門外經(jīng)過的3名檢修人員燙傷，3人被送往安慶石化醫(yī)院救治，其中一人因燙傷面積過大，于8月9日經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定，2022年8月9日，經(jīng)高新區(qū)管委會同意，對該起事故進行調查，成立了由高新區(qū)分管副主任為組長，區(qū)紀檢監(jiān)察室、安監(jiān)局、經(jīng)發(fā)局、黨群部、人社局、山口鄉(xiāng)人民政府、山口鄉(xiāng)派出所等部門組成安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司“2022.7.19”燙傷事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作，并聘請相關專家參與事故技術調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了責任處理建議，并針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關企業(yè)基本概況

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司（以下簡稱皖能恒發(fā)），成立于1996年07月02日，注冊地址：安徽省合肥市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)青龍?zhí)犊萍紙@研發(fā)樓D1棟3層。統(tǒng)一社會信用代碼：913408007998397894，法定代表人：周道平。經(jīng)營范圍包括發(fā)電設備檢修專業(yè)承包貳級（可承擔單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金３倍的各類發(fā)電廠、核電站常規(guī)島和輔助生產(chǎn)設施整體設備檢修工程施工），發(fā)電設備檢修技術咨詢服務，電器設備零部件、電工工具制作、加工、銷售。安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司與安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司于2021年7月13日簽訂了《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠檢修外包服務項目合同》，合同期限為2021年7月15日至2022年12月31日。合同約定由恒發(fā)公司為皖能中科提供設備日常檢修和維護保養(yǎng)事宜。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡稱皖能中科），成立于2007年04月03日，注冊地位：安徽省安慶市大觀區(qū)山口鄉(xiāng)聯(lián)勝村。統(tǒng)一社會信用代碼：913408007998397894，法定代表人：王濤。經(jīng)營范圍包括固體廢棄物（生活垃圾，可接受的工業(yè)垃圾、污泥、秸桿等）處理；電力生產(chǎn)銷售；供熱生產(chǎn)、銷售；電力服務（不含許可經(jīng)營項目）；灰、渣銷售?，F(xiàn)有員工116人，每天可處理焚燒垃圾1300噸左右，日發(fā)電量近55萬度。

（二）事故傷亡人員基本情況

吳某學，男，55歲，身份證號：342821196712084330，戶籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮(zhèn)石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司設備檢修工，在事故中受重傷，于2022年8月9日經(jīng)搶救無效死亡。

錢某春，男，58歲，身份證號：34281196402014310，戶籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮(zhèn)石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司機務檢修工，在事故中受輕傷。

洪某彬，男，23歲，身份證號：340822199905121116，戶籍地：安徽省懷寧縣騎龍居委會，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司電儀檢修工，在事故中受輕傷。

（三）事故直接經(jīng)濟損失

事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》，核定事故直接經(jīng)濟損失約177萬元。

二、事故經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故現(xiàn)場示意圖：

（二）事故救援及善后處理

7月19日17:30分 ,皖能中科公司生產(chǎn)副總程晉喜到達事故現(xiàn)場，開展應急處置工作，查看人員受傷情況，3號滲濾液池內煙氣較大，立即對現(xiàn)場進行通風排煙，并用警戒帶封鎖現(xiàn)場，防止人員進入產(chǎn)生次生事故。7月19日17：40分，安排企業(yè)車輛將3名受傷人員送往安慶石化醫(yī)院救治。經(jīng)檢查，吳世學傷勢較重，燙傷面積較大送入ICU治療，錢柳春和洪劉彬傷勢較輕，送入普通病房治療。

7月21日，吳世學經(jīng)檢查各項生命體征正常，主治醫(yī)師通知從ICU轉至監(jiān)護室治療。

8月8日12時左右，吳某學病情惡化，再次送至ICU搶救，于8月9日7時50分搶救無效死亡。

8月9日-11日，皖能中科公司、恒發(fā)電力公司與死者家屬溝通協(xié)商，達成賠償協(xié)議。

8月12月上午吳世學遺體火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響和負面輿情。另外兩名受傷人員錢柳春已出院在家休養(yǎng)，洪劉彬仍在醫(yī)院住院治療，無生命危險。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

滲濾液揮發(fā)的氣相部分中含有甲烷、一氧化碳、硫化氫、氨氣等多種可燃性氣體成分，與空氣混合形成了爆炸性混合物，達到爆炸極限，遇不防爆電器產(chǎn)生的電火花發(fā)生閃爆，爆炸產(chǎn)生的高溫氣浪從樓梯間東門沖出，燙傷經(jīng)過的吳世學等三人。

（二）間接原因

1.皖能恒發(fā)電力檢修公司對設備設施維保檢修不到位。根據(jù)《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠檢修外包服務項目合同》約定，由安徽皖能恒發(fā)電力檢修公司負責安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司全廠設備設施檢維修及保養(yǎng)工作。正常情況下滲濾液通過垃圾庫底部格柵板濾出，由廊道內的溝渠匯集到滲濾液收集池，再通過潛水泵排至滲濾液處理池站。恒發(fā)公司對垃圾庫格柵板維保不到位不及時，垃圾庫底部格柵板損壞導致垃圾溢出，流入滲濾液收集池，造成滲濾液收集池內的潛水泵頻繁堵塞，排液不暢，滲濾液液位持續(xù)上漲，淹沒廊道和東側門內樓梯間。

2.皖能恒發(fā)電力檢修公司隱患排查治理不到位。未按合同技術規(guī)范要求對滲濾液收集池系統(tǒng)開展巡檢工作，對滲濾液液位上漲的隱患問題未采取有效的整改措施和治理手段。根據(jù)調查筆錄，恒發(fā)電公司僅安排檢修員工檢查滲濾液潛水泵有無堵塞、損壞，在0米層設置潛水泵的提升吊孔，檢修時將潛水泵提升上來，檢修后通過吊孔再放入池底。未認真分析滲濾液經(jīng)常性漫溢、潛水泵經(jīng)常性堵塞的根本原因，未從源頭上采取有效措施防范滲濾液漫溢問題。

3.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司對承包商恒發(fā)公司安全管理不到位，未對承包商恒發(fā)公司安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期對承包商恒發(fā)公司進行監(jiān)督檢查和考核。風險辨識管控不到位，未充分辨識滲濾液揮發(fā)氣相部分的燃爆風險，滲濾液收集池廊道及東側樓梯間屬于爆炸性氣體環(huán)境，但位于東側樓梯間內的安全疏散指示燈為非防爆電氣。充分辨識滲濾液長期高液位滿溢的風險，滲濾液液位上漲，淹沒廊道和東側門內樓梯間，形成密閉空間，造成滲濾液揮發(fā)的氣相部分集聚，與空氣形成爆炸混合物。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，該事故是一起因設備設施維護檢修不到位、隱患排查治理不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，未有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對承攬的檢維修業(yè)務，未開展有效的安全風險辨識和安全檢查工作，對3號爐滲濾液池設備設施維護檢修不到位，對員工安全教育培訓不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條和四十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，建議由高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督局對該公司處以三十萬元罰款。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，對承包商安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調管理和監(jiān)督檢查不到位，安全風險辨識管控不到位，建議其認真反思，督促企業(yè)承包商嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，向安慶高新區(qū)管委會和安慶市發(fā)改委作出深刻書面檢查，同時按照公司管理規(guī)定對相關責任人員進行內部處理，處理結果報高新區(qū)管委會備案。

3.山口鄉(xiāng)人民政府，未認真落實屬地安全監(jiān)管責任，對企業(yè)承包商安全監(jiān)管存在短板，責成其向安慶高新區(qū)管委會作出深刻書面檢查，認真反思，引為鏡鑒。

(《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。)

（二）對責任人員的處理建議

1.周守宏，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項目負責人（項目經(jīng)理），公司法定代表人授權其代表公司處理事發(fā)項目相關事宜。未認真履行項目負責人安全生產(chǎn)職責，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對該起事故發(fā)生負有主要領導責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議由安慶高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督局對其處2021年年度收入40%罰款。

2.汪俊，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項目機務班組長，作為企業(yè)檢修工作現(xiàn)場負責人和安全管理人員，履行安全生產(chǎn)職責不到位，滲濾液安全風險辨識不全，隱患排查治理不徹底，對該起事故發(fā)生負有一定責任。建議安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司按公司內部規(guī)定進行處理，處理結果報高新區(qū)管委會備案。

3. 戴正營，安慶高新區(qū)山口鄉(xiāng)安監(jiān)站工作人員，對轄區(qū)內企業(yè)安全監(jiān)管不到位，未認真落實屬地安全監(jiān)管責任，建議由山口鄉(xiāng)政府對其進行提醒談話。

( 《安全生產(chǎn)法》第二十一條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:

（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；

（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；

（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；

（七）及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

《安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。)

五、事故教訓和下一步工作措施

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，要進一步強化法律意識，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，切實加強安全隱患排查治理，對排查出的問題隱患要舉一反三、真抓實干、及時落實整改，對于經(jīng)常發(fā)生的問題隱患要研究隱患發(fā)生的原因，從工程本質安全角度治理問題隱患。要切實加強檢維修人員的安全教育培訓，將安全操作規(guī)程、安全規(guī)章制度等切實入腦入心貫徹至每一位員工，切實提高人員的安全意識。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，要切實加強對承包商作業(yè)的安全管理，尤其是安全培訓教育、安全技術交底、人員資格審核以及作業(yè)過程中的安全監(jiān)督，定期開展承包商檢查和考核，督促承包商落實各項安全措施。同時應對滲濾液收集系統(tǒng)進行全面的安全風險辨識，并落實風險管控措施。制定滲濾液液面高度的監(jiān)測報警及應急處置措施，密切防范滲濾液發(fā)生漫溢甚至淹沒廊道；關注滲濾液收集系統(tǒng)底部空間可燃、有毒氣體檢測報警裝置完好有效性，以及樓梯間內封閉空間區(qū)域的防爆電氣的完好有效性。

3.安慶高新區(qū)山口鄉(xiāng)人民政府，作為屬地政府，要落實屬地監(jiān)管職責，加強電力企業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管力度，要和有關部門建立聯(lián)合工作機制，形成合力，嚴厲打擊查處電力企業(yè)各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，依法從嚴處理。

4.安慶高新區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局，作為電力行業(yè)主管部門，要嚴格按照“三管三必須”的要求，加強電力企業(yè)指導和監(jiān)督，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，著力推動企業(yè)建立風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，持續(xù)推進安全標準化創(chuàng)建工作，不斷提高安全管理水平，嚴防各類事故發(fā)生。

2022年11月16日